三级综合医院评审—人事科评审细则职称材料解析.docx

评审条款等级条款细则支撑材料（参考）131.1 （院办）将对口支援县医院和乡镇 卫生院（以下简称受援医 院）及支援社区卫生服务工 作纳入院长目标责任制与 医院年度工作计划，有实施 方案，专人负责★）【C】4•参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容人事科）4•在晋升方案中体现（见医院红头 文件或并入实施方案）1.321 （科教科）承担政府分配的为社区、农 村培养人才的指令性任务， 制定相关的制度、培训方 案，并有具体措施予以保 障C】3•有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规 定4•到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例M60%3•医师晋升管理规定（见红头文件 或并入实施方案）⑻符合“C”，并3•到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例M70%3•提供下乡医师与总医师人数（列 出比例【A】符合“B”，并1•到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例M90%1•提供下乡医师与晋升医师人数 例出比例）2.7.3.1 （党办、医纠办） 根据患者和员工的投诉，持 续改进医疗服务⑻符合“C”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合人事科、财 务科）投诉管理措施（或在绩效考核办 法、员工年度考核及职能部门工 作评价中体现），相关部门提供落 实管理措施的原始资料。

4.582 （人事科）医护人员配备符合要求，人 员梯队结构合理C】1•医师人数与床位数之比应不低于0.3 : 11•新生儿科医师、护士人员姓名、 职称等一览表；2•由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职 务任职资格的医师担任负责人2•医院文件，新生儿科床位设置；3•护理人员人数与床位数之比应不低于0.6 : 1护理部）3•护理人员一览表，比例4•由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理 工作经验的护理人员担任负责人4•负责人任职资格材料5•护士对新生儿的护理实行责任制护理部）5•新生儿科护理责任管理制度，排 班表⑻符合"C",并人员梯队结构合理A】符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求科室人员调配方案491.1.2 （医务科） 重症医学床位设置与人力 资源配置符合《重症医学科 建设与管理指南（试行）》 的基本要求【C】1•重症医学床位占医院总床位的2% ~ 5%1•床位数，比例；2•医师人数与床位数之比不低于0.8 : 1,护士人数与床位数之比不低于2.5-3 : 12•医师与护理数量、床位数，医护 人员一览表；3•保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。

3•适宜的床位使用率；4•医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作 能力4•培训考核记录，现场查看⑻符合“C”，并1•重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%1•床位比；2•科主任具有副高级专业技术职务任职资格（人事科）2•科主任任职资格证书；3•护士长具有中级以上专业技术职务任职资格人事科）3•护士长任职资格证书A】符合“B”，并1•重症医学床位占医院总床位的比例达到8%医务科）1•床位比；2•科主任具有主任医师资格人事科）2、科主任任职资格4.15.1.3 （药剂科、人事科） 根据医院功能任务及规模， 配备药学专业技术人员，岗 位职责明确C】1•药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职 务任职资格人事科01.2约学专业技术人员一览表，任 职资格、职责；2•各级药学专业技术人员职责明确药剂科）3•有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定药剂科）3•药学专业技术人员培养、考核和 管理规定；（药剂科）4•各级药学人员熟悉并履行本岗位职责4•访谈⑻符合“C”，并1•人才梯队合理,具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本 科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。

1•见C及1；2•临床药师具有咼等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历,经过规 范化培训，不少于5名2•规范化培训相关资料；3•药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规 定，作为考核、晋升、聘任的条件之一3•人事科相关文件；4•药学部门负责人应是学科带头人，具有咼等学校药学专业或者临床药学 专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格4•负责人学历证书资格证书【A】符合“B”，并1•药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%2•落实人才梯队建设具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应 当不低于13%，教学医院应当不低于15%1.2.见人员一览表；3•能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务4.17.2.1病理科的人员配备 和岗位设置应满足工作需 要，岗位职责明确C】病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责人员一览表，职责⑻符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责提问【A】符合“B”，并病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医 师1 : 1的比例配备床位数、人员一览表4.19.2.2输血科人员结构、房屋设施 和仪器设备均符合规定要 求。

C】2 •输血科主任应具有咼级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以 上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力2.科主任职称资格证书；4.25.2.1 （放疗科、人事科） 根据需求配备相应的资质 专业技术人员，结构合理C】1•专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医 师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人 员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要人员一览表；资质证明⑻符合“C”，并主管部门对人员的配备及资质，有定期检杳与考核，保障临床需求监管记录；考核记录【A】符合“B”，并专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队人员一览表；人才配备分析报告4.27.1.1 （人事科、医务科） 按照《医疗机构病历管理规 定》等有关法规、规范的要 求，设置病案科，由具备专 门资质的人员负责病案质 量管理与持续改进工作配 设相应的设施、设备与人员 梯队C】1•设置病案科2•配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%2•工作人员一览表；3•有从事医疗或管理咼级职称的人员负责病案科（室）3•医院任命文件，人员资质档案4•配设计算机系统等相应的设施、设备。

4•实地杳看⑻符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求工作人员一览表【A】符合“B”，并1•有从事医疗或管理高级职称,且从事病案管理五年以上的人员负责病案 科（室）1•主任任职资格2■非相关专业的人员应不咼于20%o2•工作人员一览表521.3 （护理部）有聘用护理人员资质、岗位 技术能力及要求、薪酬的相 关制度规定和具体执行方 案，并有执行记录C】1•有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求1•聘用护理人员管理规定；2•有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案2.聘用护理人员薪酬方案；3•聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求3.提问⑻符合“C”，并1•有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机制1•考聘方案、聘用合同、考核记录等/2•聘用护理人员符合相关聘用的要求2.聘用护理人员一览表A】符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较咼满意度调查，现场访谈521.4 （护理部、财务科、 人事科）有全院护理人员的人员名 册、薪酬、享有福利待遇、 参加社会保险等信息，落实 同工同酬薪酬向临床一线【C】1•有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医 疗、养老、失业保险）的制度。

1•护理人员薪酬及福利待遇、社会 保险制度/2•护理人员每年离职率W10%2■护理人员离职记录⑻符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险 等待遇工资单和关键岗位倾斜，体现多劳 多得，优绩优酬A】符合“B”，并1•护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较咼1•满意度调查/2•护理人员每年离职率W 5%2■见护理人员离职记录5.2.3.1 （护理部）根据收住患者特点、护理等 级比例、床位使用率，合理 配置人力资源C】1•护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致1） 临床一线护理人员占护理人员总数M95%2） 病房护理人员总数与实际床位比0.4：13） ICU护士与实际床位之比不低于2.5~3 : 14）手术室护士与手术间之比不低于3 : 11•提供相关数据/2•有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可杳2•护理岗位说明书（对应实例）/3•护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定3•医院聘任制度，护理人员聘任资 料⑻符合“C”，并1•病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5：1 （床位使用率M93%）1•相关数据资料/2•病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6：1 （床位使用率M96%，平 均住院日小于10天）。

2•相关数据资料/3•基于护理工作量配置护理人员3•见护理人力资源配置原则A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好督导改进记录5.241 （护理部、财务科） 建立基于护理工作量、质 量、患者满意度、护理难度 及技术要求的绩效考核办 法与评优、晋升、薪酬挂钩C】1•有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核 方案1•护理人员绩效考核方案；2•绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见2•征求意见记录⑻符合“C”，并1•绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率M80%1•院内文件、院内网；培训记录； 访谈；2•绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩人事科、财务科）2•见绩效考核方案，实例A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性见绩效考核方案；绩效考核记录,6.1.2.2 （院办、医务科、人 事科）医院开展法律法规教育，有 教育评价C】1•有法律法规培训计划、课程安排及相关资料1•培训方案；2•每年至少开展2次法律法规全员培训2•培训记录；3•新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗人事科）3•考核记录。

⑻符合“C”，并1•进行培训教育评价，提高培训效果1•监管评价记录；2•员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%2•提问A】符合“B”，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%提问6.223 （院办、人事科） 加强管理部门的效能建设， 实行目标管理责任制C】1•实行目标管理责任制，有考核办法1•综合目标管理责任书及考核办 法2•有指定职能部。