湖北省病历书写规范.ppt

病 历 书 写 规 范 概概 述述病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年年 首次实施首次实施 1989年年 第二次修订第二次修订 1995年年 第三次第三次 2004年年 第四次，于第四次，于2003年初开始，历时一年多年初开始，历时一年多 病历单纯为医院教研服务的时代已经病历单纯为医院教研服务的时代已经结束结束，而在处理医，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗显突出因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律法律的约束。

的约束  存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从和社会价值，树立法律观念，从法律的高度法律的高度来看待，将来看待，将其作为证据来对待其作为证据来对待 门门 诊诊 病病 历历一、封面信息栏由患者或代理人填写一、封面信息栏由患者或代理人填写二、门诊病历首页：二、门诊病历首页： 1.病历首页由首诊医师填写病历首页由首诊医师填写 2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别，不同科别及医院时需别列记载别，不同科别及医院时需别列记载。

3.病史详尽、字迹清晰病史详尽、字迹清晰 4.急救患者应在抢救结束后急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢小时内据实补记，并加以注明抢救记录应区分记录时间与抢救时间救记录应区分记录时间与抢救时间 5.诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、经诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、经过 6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等辅检结果应注明时间、地点、检验项目等 7.初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断原则上不能以症状初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断原则上不能以症状代替诊断不能确认遥相呼应在病名后加代替诊断不能确认遥相呼应在病名后加“？？”，或症状，或症状“待查待查”“待诊待诊”字样 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名 9.医师签名：要签全名字迹工整医师签名：要签全名字迹工整三、门诊病历续页：三、门诊病历续页： 1.首诊记录：基本内容与首页相同。

首诊记录：基本内容与首页相同 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及疗效避免用疗效避免用“病史同前病史同前”字样，体检可重点进行，字样，体检可重点进行，重点复查上次阳性体征重点复查上次阳性体征 3.特检特治与知情同意书，应重点反应，并告特检特治与知情同意书，应重点反应，并告知患者，并嘱患者签属明确意见格式化知情同意知患者，并嘱患者签属明确意见格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处 门门 诊诊 病病 历历一、基本要求：一、基本要求： 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水或碳素墨水 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。

横线画在错字上，并在空白处加以改正 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名程记录，并需上级医师审阅、修改并签名 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名 6.病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文 住住 院院 病病 历历 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每每天至少天至少1次。

记录时间就准确到分钟对病重患者至少次记录时间就准确到分钟对病重患者至少2天天记录记录1次病程，病情稳定的患者至少次病程，病情稳定的患者至少3天记录天记录1次病程记录次病程记录副主任医师及以上技术职称医师每周查房副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系签字人为文盲可按手印代替近亲签字并注明关系签字人为文盲可按手印代替 11.实施实施“保护性医疗措施保护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录属同意书并及时记录 住住 院院 病病 历历 12.文书排序：文书排序：住院病历排序住院病历排序：体温单、医嘱单、入院：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。

助检查、医学影像检查 装订保存顺序装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录体温单、医嘱单、病重（危）护理记录住住 院院 病病 历历住住 院院 病病 历历二、入院记录要求：二、入院记录要求： 1.主诉：主要症状主诉：主要症状+部位部位+性质性质+时间应用专业术语，时间应用专业术语，不超过不超过20字能导出第字能导出第1诊断同一病反复入院治疗可用病诊断同一病反复入院治疗可用病名或诊断名或诊断。

检查及影像异常结果也可作为主诉检查及影像异常结果也可作为主诉主诉多于主诉多于1个时按时间先后分别列出一般不超个时按时间先后分别列出一般不超3个 2.现病史：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、现病史：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录书写内容包括：他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录书写内容包括：起病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发起病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（病以来诊治经过及结果（用药名、诊断、手术名加双引号区用药名、诊断、手术名加双引号区别）别）；发病以来的一般情况发病以来的一般情况 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无缺。

缺 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职业、个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等工作条件、特殊嗜好、冶游史等 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病疾病，有无家族遗传倾向的疾病 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间病史记录要求陈述者签字及注明时间 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，未体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，未填，拒查者应注明填，拒查者应注明 住住 院院 病病 历历住住 院院 病病 历历 9. 门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果应分类按检查时间与本次疾病相关的主要检查及结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系他院医疗所做检查，应当注明顺序记录检查结果，如系他院医疗所做检查，应当注明医疗机构名称及检查号，如无检查号，应注明无医疗机构名称及检查号，如无检查号，应注明无 10.病史小结：要求简明扼要地综合病史特点，主要病史小结：要求简明扼要地综合病史特点，主要症状和阳性体征，门诊主要化验及各种检查的结果症状和阳性体征，门诊主要化验及各种检查的结果 11.初步诊断：系根据病史、体检、既往史、辅助检初步诊断：系根据病史、体检、既往史、辅助检查作出初步判断诊断应完整，包括：主要诊断（病因、查作出初步判断诊断应完整，包括：主要诊断（病因、解剖、病理、生理诊断），次要诊断（如既往疾病诊断、解剖、病理、生理诊断），次要诊断（如既往疾病诊断、并发症诊断等）对待查病例应列出可能性较大的疾病并发症诊断等）对待查病例应列出可能性较大的疾病名 12.记录医师签全名，审阅人可在审阅医师签名栏一记录医师签全名，审阅人可在审阅医师签名栏一次性签名并注明修改处数次性签名并注明修改处数住住 院院 病病 历历三、三、24小时出入院记录：小时出入院记录： 1.患者入出院不足患者入出院不足24小时者，可以书写小时者，可以书写24小时入出院记小时入出院记录代替入院记录。

如已书写入院记录可不写此记录，但必须录代替入院记录如已书写入院记录可不写此记录，但必须写出院记录，如尚未写入院记录可以写写出院记录，如尚未写入院记录可以写24小时出入院记录，小时出入院记录，不需书写出院记录，首次病程记录仍应按规定书写不需书写出院记录，首次病程记录仍应按规定书写 2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入出院时间、主记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入出院时间、主诉、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、诉、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名医师签名 3.出院情况要求注明出院情况要求注明24小时内出院原因，自动出院患者小时内出院原因，自动出院患者中因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并要求本中因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并要求本人或近亲属签名，人或近亲属签名，注明自动出院后一切后果自负注明自动出院后一切后果自负 4.出院医嘱除了带药和相应事宜外，出院医嘱除了带药和相应事宜外，必须必须文字告知文字告知“随时随时到医院复诊到医院复诊”住住 院院 病病 历历四、四、24小时入院死亡记录：小时入院死亡记录： 1.患者入院不足患者入院不足24小时死亡者，可以书写小时死亡者，可以书写24小时小时内死亡记录代替入院记录。

如已书写入院记录可不写内死亡记录代替入院记录如已书写入院记录可不写此记录，但应书写死亡记录，如尚未写入院记录可以此记录，但应书写死亡记录，如尚未写入院记录可以写写24小时出入院记录，不需书写死亡记录，首次病程小时出入院记录，不需书写死亡记录，首次病程记录仍应按规定书写记录仍应按规定书写 2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入院时记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊疗经过（抢救经间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名 3.死亡原因：死亡的主要疾病或并发症死亡原因：死亡的主要疾病或并发症 4.死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，必要时可必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论说明确切死因待尸检或死亡病例讨论住住 院院 病病 历历五、首次病程记录：五、首次病程记录： 1.首程指入院由经治医师或值班医师书写的第一次病程首程指入院由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后记录，应于入院后8小时完成。

小时完成 2.病例特点：应当对病史、体检、辅检进行全面分析、病例特点：应当对病史、体检、辅检进行全面分析、归纳和整理写出本病特征，包括阳性体征各具有鉴别意义归纳和整理写出本病特征，包括阳性体征各具有鉴别意义的阴性体征的阴性体征 3.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步判断各诊断依据，提出初步判断各诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 4.诊疗计划：即提出具体的检查及治疗措施安排，包括诊疗计划：即提出具体的检查及治疗措施安排，包括检查计划、治疗计划（检查计划、治疗计划（护理、饮食、治疗原则及主要药物护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量及疗程剂量及疗程） 5.患者入院不足患者入院不足24小时转科者小时转科者其首程记录由转出科室其首程记录由转出科室医师书写，入院记录可由转入科室医师完成医师书写，入院记录可由转入科室医师完成 6.医师签全名字迹清楚医师签全名字迹清楚住住 院院 病病 历历六、日常病程记录：六、日常病程记录： 1.病危重随病情变化随时书写，至少每日病危重随病情变化随时书写，至少每日1次，病重至次，病重至少少2日日1次，稳定者至少次，稳定者至少3日日1次。

次 2.日常病程记录应反应三级医师查房记录，包括主治日常病程记录应反应三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任查房记录医师首次和日常查房记录，主任或副主任查房记录 3.日常病程记录包括：日常病程记录包括：1））.患者症状、情绪、心理、患者症状、情绪、心理、睡眠、饮食、病情演变、新症状的出现及体征改变、并发睡眠、饮食、病情演变、新症状的出现及体征改变、并发症的发生、追问到的重要病史症的发生、追问到的重要病史2））.检查回报及分析，今检查回报及分析，今后诊断意见及计划、医嘱更改及期理由后诊断意见及计划、医嘱更改及期理由3））.上级医师对上级医师对病情补充、诊断、及治疗的意见、更正诊断的确定或诊断病情补充、诊断、及治疗的意见、更正诊断的确定或诊断的修改与补充，并说明理由的修改与补充，并说明理由4））.当班医师所做的诊疗工当班医师所做的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及效果等应立即记录作，特殊变化的判断、处理及效果等应立即记录5））.出出院前院前1天病程记录时病情、交待随访、注意事项及有关医嘱天病程记录时病情、交待随访、注意事项及有关医嘱记录 4.特殊检查及治疗应在操作完成后即刻书写，包括时特殊检查及治疗应在操作完成后即刻书写，包括时间、步骤、结果、一般状况、操作过程、反应、术后注意间、步骤、结果、一般状况、操作过程、反应、术后注意事项。

事项 5.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，包括输输血或使用血液制品当天病程中应有记录，包括输血指征、输血种类、量、有无输血反应血指征、输血种类、量、有无输血反应住住 院院 病病 历历七、上级医师查房记录：七、上级医师查房记录： 1.要求在记录时间后面注明查房上级医师的姓名及技术要求在记录时间后面注明查房上级医师的姓名及技术职称 2.主治医师查房要求：主治医师查房要求：1））.首次查房要求，应当在患者首次查房要求，应当在患者入院入院 48小时内完成，包括补充病史、体征、诊断依据与鉴小时内完成，包括补充病史、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划别诊断的分析及诊疗计划病危者当天要有上级医师查房记病危者当天要有上级医师查房记录，病重者第二天要有主治或上级医师查房节假日代查房录，病重者第二天要有主治或上级医师查房节假日代查房（住总或二线）只求解决当天的医疗问题，核实修改下级病（住总或二线）只求解决当天的医疗问题，核实修改下级病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步计划和具体医嘱历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步计划和具体医嘱2））.常规查房要求，病危者随时查看，记录至少每天常规查房要求，病危者随时查看，记录至少每天1次，次，对病重者每日或隔日对病重者每日或隔日1次，对一般患者可每周次，对一般患者可每周2次。

次 3.主任医师或副主任医师要求，主要解决危重疑难病症主任医师或副主任医师要求，主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，包括对病情分析和诊疗意见每周的诊断和治疗问题，包括对病情分析和诊疗意见每周1—2次 4.患者入院患者入院48小时之后必须有医疗组高级职称医师查房，小时之后必须有医疗组高级职称医师查房，入院时有高级职称医师直接书写首次病程，可视为上级医师入院时有高级职称医师直接书写首次病程，可视为上级医师查房，但必须注意技术职务不得将首次病程记录书写为查房，但必须注意技术职务不得将首次病程记录书写为“首次病程记录并上级医师查房记录首次病程记录并上级医师查房记录”住住 院院 病病 历历八、疑难病例讨论记录：八、疑难病例讨论记录： 1.疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录”在第在第1行居中书写行居中书写 2.疑难病例一般指入院疑难病例一般指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治周未能确诊或诊断明确但持续治疗疗2周未能控制病情的患者周未能控制病情的患者，疑难病例讨论是科内及时组织，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外、或院外专家参加。

的各级医师参加的讨论，也可邀请科外、或院外专家参加参加人员姓名、专业技术职务及医疗机构名称要记录参加人员姓名、专业技术职务及医疗机构名称要记录 3.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的讨论上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的讨论内容包括日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具内容包括日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见体讨论意见、主持人小结意见等 4.疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估住住 院院 病病 历历九、交接班记录：九、交接班记录： 1.交接班记录应记录在病程记录中如交接班记录应记录在病程记录中如刚满刚满30天可代替天可代替阶段小结阶段小结 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与接交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。

班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录内容内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、主诉、包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交接班注意事项、医师签名交接时间应精确到时分接班注意事项、医师签名交接时间应精确到时分 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完成，小时内完成，由本人亲自书写由本人亲自书写 4.交接班医师指主管床位的履行住院医师或主治医师交接班医师指主管床位的履行住院医师或主治医师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的诊疗，职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师必须交给另一位主管病床的经治医师住住 院院 病病 历历十、转出（转入）记录：十、转出（转入）记录： 1.转出（转入）记录应记录在病程记录中居中标示，转出（转入）记录应记录在病程记录中居中标示，如刚如刚满满30天可代替阶段小结天可代替阶段小结 2.转出记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师转出记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室的经治或值医师分会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室的经治或值医师分别书写的记录。

别书写的记录 3.转出记录由转出科室医师在患者转出科前书写完成（急诊转出记录由转出科室医师在患者转出科前书写完成（急诊抢救除外）；转入记录由转入科室医师于抢救除外）；转入记录由转入科室医师于24小时内完成小时内完成 4.内容包括：入院时间，转入转出时间，姓名、性别、年龄、内容包括：入院时间，转入转出时间，姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名转科目的及注意事项、医师签名 5.入院不足入院不足24小时转出到他科时，入院记录可由转入科室来小时转出到他科时，入院记录可由转入科室来完成，但转出记录一定由转出科室完成完成，但转出记录一定由转出科室完成 6.转出科室，资料完整，转入科有责任对病历进行审查，督转出科室，资料完整，转入科有责任对病历进行审查，督促转出科及时完善相关内容，病历质量如属转科前问题相关科促转出科及时完善相关内容，病历质量如属转科前问题相关科室共同承担责任，转出科承担主要责任室共同承担责任，转出科承担主要责任住住 院院 病病 历历十一、阶段小结：十一、阶段小结： 1.阶段小结是指患者住院时间长，由经治医师在阶段小结是指患者住院时间长，由经治医师在患者住患者住院第院第30天或天或31天天所做病情及诊疗情况总结。

所做病情及诊疗情况总结 2.阶段小结内容包括：阶段小结内容包括：入院时间，小结时间，姓名、性入院时间，小结时间，姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、长期住院原因分析及针对性诊疗计划、情况、目前诊断、长期住院原因分析及针对性诊疗计划、医师签名医师签名 3.阶段小结主要对住院时间超长原因、诊断的修改、治阶段小结主要对住院时间超长原因、诊断的修改、治疗方案的更新等要求说明理由，患者病情分析要体现诊疗疗方案的更新等要求说明理由，患者病情分析要体现诊疗随病情变化而改进的轨迹随病情变化而改进的轨迹 4.交接班记录、转科记录可以代替阶段小结，下一次书交接班记录、转科记录可以代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成转科、交接班记录之时计算写阶段小结时间由完成转科、交接班记录之时计算 5.如患者住院如患者住院刚满刚满30天或者超过天或者超过1天天即出院者可免写阶即出院者可免写阶段小结住住 院院 病病 历历十二、抢救记录：十二、抢救记录： 1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，由经治医录因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，由经治医 师或师或参与抢救的医师参与抢救的医师在抢救结束后在抢救结束后6小时据实补记，并加以小时据实补记，并加以说明，抢救时间到分说明，抢救时间到分 2.内容包括病情变化情况，内容包括病情变化情况，抢救时间及措施抢救时间及措施、参与抢救、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称的医务人员姓名及专业技术职称 3.如请其他专业或其他医院参与抢救，其记录应详尽，如请其他专业或其他医院参与抢救，其记录应详尽，记录时间、抢救时间具体到分并注明抢救起止时间如记录时间、抢救时间具体到分并注明抢救起止时间如是补记应记录抢救时间和补记时间是补记应记录抢救时间和补记时间 4.书写抢救记录时应在第一行中间注明书写抢救记录时应在第一行中间注明“抢救记录抢救记录” 5.开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致住住 院院 病病 历历十二、十二、有创操作记录：有创操作记录： 1.有创操作记录应当在操作完成后即刻书写可另立页，有创操作记录应当在操作完成后即刻书写。

可另立页，也可在病程中记录也可在病程中记录 2.内容包括：操作名称、时间、步骤、结果、及患者一内容包括：操作名称、时间、步骤、结果、及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名及是否向患者说明，操作医师签名 3.书写时首行左顶记录日期与时间、居中记录有创操作书写时首行左顶记录日期与时间、居中记录有创操作名称，另起行空两格记录具体步骤如记录穿刺时体位、注名称，另起行空两格记录具体步骤如记录穿刺时体位、注意事项，穿刺部位、定位依据、消毒方法、步骤和范围、麻意事项，穿刺部位、定位依据、消毒方法、步骤和范围、麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取标本量、外观性状、送检项目，退出穿刺针后的处理，抽取标本量、外观性状、送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺后的生命体征观察以及向家属交代的注意事项穿刺后的生命体征观察以及向家属交代的注意事项住住 院院 病病 历历十三、会诊记录：十三、会诊记录：1.会诊记录应另页书写，申请会诊科室医师应对会诊意见的会诊记录应另页书写，申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中，并在病程日期后注明执行情况记录在病程记录中，并在病程日期后注明“会诊记会诊记录录”2.会诊申请部分由申请会诊科室书写，会诊意见及建议部分会诊申请部分由申请会诊科室书写，会诊意见及建议部分由受邀会诊医师书写。

由受邀会诊医师书写3.会诊意见内容包括病史补充，会诊体检，病情分析，应有会诊意见内容包括病史补充，会诊体检，病情分析，应有较明确的诊疗意见较明确的诊疗意见4.多专业会诊时，其会诊应按疑难病例讨论记录格式书写多专业会诊时，其会诊应按疑难病例讨论记录格式书写5.会诊结束后，经治医师应及时向患者或亲属告知病情和新会诊结束后，经治医师应及时向患者或亲属告知病情和新的诊疗意见的诊疗意见6.会诊时间要求：常规会诊时间要求：常规48小时完成，急会诊小时完成，急会诊10分钟内到场，分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊记录并在会诊结束后即刻书写会诊记录7.受邀会诊为外院的，会诊科室栏填写会诊医师所在医院及受邀会诊为外院的，会诊科室栏填写会诊医师所在医院及科室全称科室全称住住 院院 病病 历历十四、出院记录：十四、出院记录： 1.出院记录在在出院后出院记录在在出院后24小时内完成包括入院时间、小时内完成包括入院时间、出院时间、入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院时间、入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、医师签名出院情况、医师签名 2.出院记录一式两份，一份交患者，一份留存出院记录一式两份，一份交患者，一份留存。

3.出院记录应客观反应患者住院期间的检查、诊断、出院记录应客观反应患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等治疗及疗效、抢救经过等 4.入院情况应包括主要现病史、症状、体征、实验室入院情况应包括主要现病史、症状、体征、实验室及其他特殊检查结果、治疗情况等及其他特殊检查结果、治疗情况等 5.诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的诊疗方法及疗效诊断经过；总结住院期间主要的诊疗方法及疗效 6.入院诊断、出院诊断应与病案首页一致入院诊断、出院诊断应与病案首页一致住住 院院 病病 历历十四、出院记录十四、出院记录 7.出院记录要求详细记录出院时情况出院记录要求详细记录出院时情况 8.出院医嘱应至少包括带药医嘱、复查医嘱、生活医出院医嘱应至少包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类带药医嘱记录具体出院患者是否需要带药，带药嘱三类带药医嘱记录具体出院患者是否需要带药，带药信息及用法用量；复查医嘱具体记录医师给患者的复查时信息及用法用量；复查医嘱具体记录医师给患者的复查时间、复查项目及建议的医疗机构及医师。

生活医嘱具体记间、复查项目及建议的医疗机构及医师生活医嘱具体记录患者出院后的饮食注意事项，生活习惯注意事项录患者出院后的饮食注意事项，生活习惯注意事项 9.出院记录要求医师签名，无经治医师签名者无效出院记录要求医师签名，无经治医师签名者无效 10.出院记录须由经治医师审查，确认签名后方可有效出院记录须由经治医师审查，确认签名后方可有效住院病历住院病历十五、死亡记录十五、死亡记录 1.死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结，应情况的总结，应24小时内完成小时内完成 2.死亡记录根据其家属要求，如医保报销等可复制死亡记录根据其家属要求，如医保报销等可复制给死亡患者亲属给死亡患者亲属 3.死亡记录应客观、简明反应患者住院期间的检查、死亡记录应客观、简明反应患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过诊断、治疗及疗效、抢救经过 4.入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致 5.死亡记录要求经治医师签名，否则无效死亡记录要求经治医师签名，否则无效。

6.入院情况及抢救经过应简明扼要记录住院情况，入院情况及抢救经过应简明扼要记录住院情况，病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过 7.“死亡原因死亡原因”是指导致死亡的直接原因或导致死亡是指导致死亡的直接原因或导致死亡的主要并发症的主要并发症 8.死亡记录时间由记录医师据实填写具体到分钟死亡记录时间由记录医师据实填写具体到分钟住住 院院 病病 历历死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录： 死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持要求在患者死上专业技术职务任职资格的医师主持要求在患者死亡后亡后1周内或收到尸体病理解剖报告周内或收到尸体病理解剖报告1周内完成周内完成应简应简明扼要地记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人明扼要地记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见小结意见讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名，死亡病例讨论记录另页书写签名，死亡病例讨论记录另页书写。

住住 院院 病病 历历十六、医嘱：十六、医嘱： 1.基本要求：基本要求： 1））.取得本院处方权的医师方有权开具医嘱取得本院处方权的医师方有权开具医嘱 2））.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分个内容，并注明下达时间，具体到分 3））.医嘱不得涂改医嘱不得涂改临时医嘱需要取消时，应当使用红临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注色墨水标注“取消取消”字样并签名字样并签名停止长期医嘱时，医师、停止长期医嘱时，医师、护士均应在相应格内签名并注明时间护士均应在相应格内签名并注明时间 4））.一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵重患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵1次抢救结束后次抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱医师应当即刻据实补记医嘱 5））.一项医嘱如占数行，不能使其分写两页上，应视情一项医嘱如占数行，不能使其分写两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑或碳素墨水在日期栏、况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑或碳素墨水在日期栏、医嘱栏各签名栏分别画斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱栏各签名栏分别画斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。

医嘱住住 院院 病病 历历十六、医嘱十六、医嘱 2.长期医嘱：长期医嘱： 1））.顺序：顺序：A.XX科常规护理；科常规护理；B.护理级别；护理级别；C.饮食种饮食种类；类；D.是否告病危或病重；是否告病危或病重；E.是否要求留陪；是否要求留陪；F.体位；体位；G.主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数）主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数）H.次要治次要治疗（同疗（同G） 2））.每项开头不空格，各行对齐每项开头不空格，各行对齐 3））.两种以上药物组成一项医嘱时，每种药写一行两种以上药物组成一项医嘱时，每种药写一行 4））.上述药物停用其中一种时，要全部停止此组医嘱上述药物停用其中一种时，要全部停止此组医嘱再开新医嘱再开新医嘱 5））.应注明药物的剂型、剂量及给药途径、时间、次应注明药物的剂型、剂量及给药途径、时间、次数 6））.药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或低于包装量的实际液体使用量进行分组书写低于包装量的实际液体使用量进行分组书写住住 院院 病病 历历十六、医嘱十六、医嘱 2.长期医嘱：长期医嘱： 7））.同一医师在同一时间开写的多项医嘱，可仅在第一同一医师在同一时间开写的多项医嘱，可仅在第一项和最后一项医嘱的日期、时间、签字栏写清具体日期、时项和最后一项医嘱的日期、时间、签字栏写清具体日期、时间和签全名，在其他各项医嘱的日期、时间、签字栏可用间和签全名，在其他各项医嘱的日期、时间、签字栏可用“、、、、”代替。

代替 8））.开写医嘱时在医嘱栏顶格书写，如一行写不完应在开写医嘱时在医嘱栏顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一字与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内一字与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内 9）重整医嘱时，在长期医嘱单上）重整医嘱时，在长期医嘱单上“医嘱栏医嘱栏”下第一格下第一格居中处用使用蓝黑墨水首先加写居中处用使用蓝黑墨水首先加写“重整医嘱重整医嘱”四字并在四四字并在四个字下加画单红线重整医嘱的开始日期和时间按照重整的个字下加画单红线重整医嘱的开始日期和时间按照重整的时间据时书写并在医师栏由重整医师签名对继续执行的时间据时书写并在医师栏由重整医师签名对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期和时间医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期和时间医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上医嘱在重整医嘱医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上医嘱在重整医嘱生效后自动废止生效后自动废止 10））.患者转科、手术或分娩后要开转入、术后或产后患者转科、手术或分娩后要开转入、术后或产后医嘱，原医嘱单上的医嘱在新医嘱生效后自动废止。

医嘱，原医嘱单上的医嘱在新医嘱生效后自动废止住住 院院 病病 历历十六、医嘱：十六、医嘱： 3.临时医嘱临时医嘱 1））.是指有效时间在是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时小时以内的医嘱，应在短时间执行，一般仅执行间执行，一般仅执行1次 2））.内容包括：内容包括：A.各种辅助检查项目及检查部位各种辅助检查项目及检查部位B.特殊检查（治疗）名称特殊检查（治疗）名称C.拟施行手术时间、名称、麻拟施行手术时间、名称、麻醉方式、术前准备醉方式、术前准备D.药物敏感试验药物敏感试验E.即刻应用的药即刻应用的药物及治疗措施物及治疗措施F.会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱 3））.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号在括号里用红色墨水笔标称和括号在括号里用红色墨水笔标“+”，表示阳性，，表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标用蓝黑或碳素墨水笔标“-”，表示阴性表示阴性 4））.辅助检查辅助检查“执行者签名执行者签名”一栏由执行者填写，一栏由执行者填写， 5））.其他要求同长期医嘱。

其他要求同长期医嘱谢谢大家的聆听！！。