循证医学与Cochrane系统评价.ppt

循证医学与Cochrane系统评价,,第一部分 循证医学的产生与发展,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),,,阿奇 . 考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视大卫 . 萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任,1992年: 循证医学的诞生,,,美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

“一种新的医学实践模式正在兴起… …” (Source: JAMA 1992;268:420-5),EBM在国外的发展,1992年《Journalof American Medical Association》 发表了EBM工作组对EBM的全面阐述1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如 《British Medical Journal》《The New Eng1and Journal of Medicine》《The Lancet》《Annals of Internal Medicine》等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。

到1996年为止，全世界已成立了13个Cochrane中心《British Medical Journal》编辑部在2000年初出版了《Best C1inical Evidence》(《最佳临床证据》)这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次美国医学会和《British Medical Journal》联合创办了《Evidence—based Medicine》杂志，这是EBM发展的又一里程碑目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。

第四节 EBM在国内的发展,近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立它是目前亚洲唯一的Cochrane中心中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法较为混乱，许多先进的方法尚不了解，只能总结临床经验在基础研究与国际接轨的同时，临床研究与国外差距仍然很大EBM在我国临床诊治实践、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱我国临床研究的现况,1. 我国临床诊断性研究的现状 对5种中华牌核心医学杂志发表的112篇诊断性研究论文的质量分析（1985 ~1995）  90% 文献设计缺陷  16% 文献设计基本合格  37% 仅用诊断阳性率指标  基本上未发现诊断试验的ROC分析,我国临床研究的现况, 13 种中医药核心杂志 (1980-1998)发表的3312篇RCTs （占同期治 疗性研究32939篇论文的10% 质量基本上不大合格,A.中医药学发表论文质量分析：,B. 35种中华牌医学杂志164RCT（1995~1996）,15% 随机对照试验方法合格6% 随机方法错误79% 随机方法不清楚,,a. 随机对照方法：,b.组间基线状况分析（涉及可比性）,29% 基线资料清楚16% 无组间基线信息55% 组间基线不清楚,普及EBM知识。

临床科研方法学的培训，将EBM所取得的证据应用于临床，参与临床科研研究，为EBM提供证据2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求循证医学的现状,1992年仅有一篇文章提出EMB1998年1000篇文章提到EMB2000年EMB文章多达175000篇现已在临床医学、儿童保健、护理、病理、口腔医学等广泛应用EMB出现循证医学（evidence-based health care) 循证决策（evidence-based decision-making) 循证内科学（evidence-based internal medicine) 循证护理(evidence-based nursing)等许多EMB分支一、什么是循证医学？,1. 定义：定义：循证医学是指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。

而这些科学证据也应该是当前最佳的证据临床医生,最佳证据,病 人,,,,,,最佳结果,,,（科学决策）,（求师寻证）,（疑难问题）,循证医学: 寻证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策 　　 David Sackett, Muir Gray et al. BMJ 1996; 312:71-72.,,,,,第一节 概 述,一、定义 系统评价 (系统综述)是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或末发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论同时，随着新的临床研究结果的出现及时更新二、重要性全世界每年出版 ( 年增长率约7％) 1万7干种生物医学专著 3万种生物医学杂志内科医师每天阅读19篇本专业文献才能基本掌握本学科的新进展和新研究结果 Sackett等调查一周之内内科临床医师阅读医学文献的时间，阅读时间的Md<90分钟。

高年资住院医师以上的各级医师中，有15％--40％在过去一周内未阅读过任何医学文献由于繁忙的临床工作或者由于缺乏查寻、评价、合成医学文献信息的技巧，要求人人都博览群书是不现实的因此，为了能节省阅读时间和尽快获得本专业的最新进展和信息，多数临床医师喜欢阅读医学文献综述系统评价可为某一领域和专业提供大量的新信息和新知识It is no longer your job to know everything, even in your chosen specialty. It IS your job to be able to find the information as and when you and your patients need it.,Journals on Aging in 1974: 28,Journals on Aging in 1994: 95,一、 EBM产生的背景,（一）信息与网络的迅猛发展（二）人类疾病谱发生变化（三）临床科研方法学兴起（四）Meta分析引入临床研究（五）临床经济学的发展对临床医疗实践提出新  的要求（六）制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑（七）临床证据的出现,1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。

1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用临床证据的出现,2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高临床证据的出现,3．胺碘困对恶性心律失常的预防作用对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。