2016社区获得性肺炎指南PPT.ppt

一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 中国成人社区获得性 肺炎诊断和治疗指南 (2016年版) • 中山医院徐汇分院 • 呼吸内科 • 陈弘群 • 2016-6-27 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 分为8个部分 • 第一部分-CAP的定义和诊断 • 第二部分-CAP病情严重程度评价、住院标准及重 症CAP诊断标准 • 第三部分-CAP病原学诊断 • 第四部分-CAP抗感染治疗 • 第五部分-CAP的辅助治疗 • 第六部分-CAP治疗后的评价、处理和出院标准 • 第七部分-特殊类型的CAP • 第八部分-预防 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。

2016版CAP指南更新特色 • 补充我国病原学最新资料 • 明确提出成人CAP诊疗6步法 • 增加CAP主要类型，明确提出细菌性、支原体、衣原体和 病毒性肺炎的鉴别要点 • 病情严重度评价明确采用CURB-65,精简重症CAP标准 • 病原检测以表格形式表达，简明扼要 • 经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点 • 重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢 • 体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色 • 明确初始治疗失败的定义及诊治流程 • 增加特殊类型肺炎 • 疫苗预防策略更加细化 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 第一部分 CAP的定义和诊断 • 社区获得性肺炎(community-acquired pneumoniaCAP） • 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上 的肺间质）炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染在入 院后于潜伏期内发病的肺炎； • CAP的病死率随患者年龄增加而升高ICU中重症CAP患 者的30d病死率达23%~47%； 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。

中国成人CAP病原学特点 • CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在 着明显差异，且随时间的推移而发生变迁 • 目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重 要致病原其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原 体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA． • MRSA)肺炎成人少见； • 对于特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力 衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、 糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆 菌则更加常见 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 • 我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%~34.9%，流感 病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒 、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者中 5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染 • 我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐 药率是有别于欧美国家的重要特点。

对阿奇霉素耐药率 88.1%~91.3%，对口服青霉素的耐药率24.5%~36.5%， 对二代头孢菌素耐药率39.9%~50.7%，但对注射用青霉素 和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 成人CAP病原学特点 • 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原 学有别于其他多数国家的另一个特点 • 对阿奇霉素耐药率54.9%~60.4%，耐药支原体感染使患者 发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、 氟喹诺酮类抗菌药物敏感 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 CAP的临床诊断标准 • 1. 社区发病； • 2. 肺炎相关临床表现：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼 吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯 血；⑵发热；⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；⑷外 周血白细胞＜4109/L或＞10109/L。

• 3. 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、也或段实 变影、磨玻璃影或间质改变 • 符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非 感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细 胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 CAP的诊断思路：六步法 • 第一步：判断CAP诊断是否成立对于临床疑似CAP患者 ，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行诊断 • 第二步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所 • 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险：参考年龄、 发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学 （X线胸片或CT）特点、实验室检查、CAP病情严重程度 、既往抗菌药物应用史 • 第四步：合理安排病原菌检查，及时启动经验性抗感染治 疗 • 第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败 时查找原因，并及时调整治疗方案 • 第六步：治疗后随访，并进行健康宣教。

一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 几种不同类型病原体肺炎的临床表现 • A.可能病原体：细菌 • 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸 痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或 湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润影或实变呈叶段分布 • B.可能病原体：支原体、衣原体 • 年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未 发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10109/L，影像 学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征 、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 • C.可能病原体：病毒 • 多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急 性上呼吸道症状，肌痛，外周血细胞正常或减低，降钙素 原（PCT）＜0.1ug/L，抗菌素治疗无效，影像学表现为 双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。

一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准 • 一、CAP病情严重程度评估 • CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊 治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察 病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮 ，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎 的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞 绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和 PSI 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 重症CAP的诊断标准 • 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺 炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。

• 主要标准： • (1)需要气管插管行机械通气治疗； • (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 • 次要标准： • (1)呼吸频率≥30次／min； • (2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)； • (3)多肺叶浸润； • (4)意识障碍和(或)定向障碍； • (5)血尿素氮≥7.14 mmol／L； • (6)收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 第三部分CAP病原学诊断方法 •需氧菌和兼性厌氧菌直接涂片镜痰、常规培养 •厌氧菌：直接涂片镜检 •分支杆菌：涂片镜检、分支杆菌1一干扰素释放试验，分枝杆菌培养 ，结核菌素皮肤试验 •军团菌属血清特异性抗体检测(IFA、ELISA)，嗜肺军团菌l核酸检测分 离培养 •肺炎支原体血清特异性抗体检测，核酸检测，分离培养等 •肺炎衣原体血清特异性急性期及恢复期抗体检测双份血清，(MIF)核 酸检测，El咽拭子、鼻咽拭 •病毒核酸检测，病毒抗原检测(DFA、胶体金法)，血清特异血清，特 异性抗体检测(IFA、ELISA、CF、血凝抑制试验)，病毒分离培养 •真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隐球菌荚膜 多糖抗原(乳胶凝集法，EIA) 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由。

第四部分CAP抗感染治疗 • 一、CAP经验性抗感染治疗 •1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低 病死率，缩短住院时间但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为 了追求“早而忽略必要的鉴别诊断 •2. 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物 治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸治疗；青年无基础疾病 患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素，我 国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较 低地区可用于经验性抗感染治疗，呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药 率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风 平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说 你的理由 •3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内。