老年患者苏醒期管理指导意见.doc

老年患者苏醒期管理指导意见老年患者苏醒期的管理指导意见麻醉苏醒期是指从麻醉状态进入清醒状态的过程在此过程中，如果处置不当，容易发生严重的麻醉并发症老年患者由于术前并存疾病以及自身脏器功能的衰退，苏醒期处置不当，更易发生严重并发症在手术结束前 10~20 min，应逐渐降低麻醉镇静与镇痛药物的输注速率，在此过程中，出于防止气管插管以及外科创伤导致的疼痛应激反应，应给予适当镇痛药物以防止爆发性疼痛的发生，推荐的阿片类药物包括，芬太尼1~2 mg/kg，舒芬太尼0.1~0.2 mg/kg，或瑞芬太尼靶控输注1~2 mg/L，可复合给予曲马多 50 mg，或氟比洛芬酯 50 mg，或帕瑞昔布钠 40 mg；脆弱肺功能或者高龄（>75 岁）患者应降低阿片类药物剂量以避免其对呼吸的抑制作用另外，外科伤口局部浸润 1%罗哌卡因 10~20 ml 对于减轻患者苏醒期疼痛也十分有效老年患者苏醒期多模式镇痛模式有助于提升拔管的成功率一）气管插管或者喉罩拔除的管理：老年患者是否达到拔管的标准需要考虑以下因素：①麻醉镇静镇痛肌松药物的残余效应是否完全消除？虽然常规对于肌松效应消退的临床判定标准已经存在，但即使如此，镇静与镇痛药物残余效应对呼吸中枢的抑制效应同样可导致呼吸频率、节律、幅度的改变，而导致拔管后呼吸并发症。

在气管拔管前，观察 PETCO2 波形图可以更好判定镇静、镇痛与肌松有无影响拔管的综合残余效应，规律的呼吸节律和足够呼吸频率能够使 PETCO2 达到正常范围（35~45 mmHg）才可以拔管②拔管前应该进行充分的气道吸痰以及肺复张手法，即在吸气相给予不超过 30 cmH2O 加压给氧 3~5 次，以使在胸廓塌陷状态下不张的肺泡完全开放；③拔管前可能出现氧合指数难于达到超过 300 mmHg 的状况，应该分析^p 原因加以处置需要考虑的因素应包括：①有无通气功能异常？②有无麻醉以及外科相关的肺不张、气胸以及血胸、肺血流显著降低等情况？③心脏是否处于最佳工作状态？有无心动过速存在？有无心肌缺血存在？有无术中导致的急性心肌梗塞存在？有无严重心律失常，包括快速房颤等状况？有无术中过度输液导致的肺淤血状况？有无严重低血容量或低血红蛋白血症存在？可做诊断与鉴别诊断进行病因分析^p 并处置，难于短时间纠治的严重心脏并发症需要将患者送至 ICU 做进一步诊断与处置④其他原因二）老年患者苏醒延迟的可能原因老年患者苏醒延迟比较常见，常见原因如下：①术中镇静过度，没有进行麻醉深度监测如果属于该状况，需要等待直至镇静效应消退。

②术中没有进行体温监测以及很好的保温，导致低体温状态体温监测可以排除该项原因，如果存在低于 36 ℃的状况，需尽快给予复温处置③有无术中导致潜在脑损伤或急性脑卒中的医疗事件？需要请神经内科专家会诊以除外，神经外科手术需要与神经外科医师一起以排除外科相关脑损伤④术中使用中长效镇静药物，老年患者对镇静药物的敏感性会随年龄增加而增加，即使 1.0 mg的咪达唑仑也可能导致 80 岁以上患者苏醒延迟⑤有无苏醒期循环不稳定的状况？特别是低于患者术前平静血压水平 20%~30%以上的低血压存在？需要进行病因分析^p ，并提升血压⑥术前合并代谢及内分泌疾病诱发的术后苏醒延迟；特别是术前合并糖尿病行急诊手术的老年患者，更应注意代谢及内分泌疾病相关苏醒延迟的病因诊断，以便做出及时处置⑦内镜手术的不断普及（二氧化碳气腹），以及老年患者肺功能衰退和可能合并的呼吸系统疾病，均可能在拔管期间出现严重二氧化碳潴留，甚至二氧化碳昏迷在通气不足的状态下，PetCO2 不能准确反映 PaCO2⑧其他原因血气以及电解质、血糖检查对于快速诊断苏醒延迟病因可提供帮助第 4 页 共 4 页。