中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.ppt

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与 防控专家共识l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则， 专家拟在2011制定《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》─ 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识推出千锤百炼共识推出千锤百炼p 32位国内知名专专家共同发发起，邀请请全国323位专专家参与p 历时历时 7个多月，召开了12场专题讨论场专题讨论 会p 《中华华医学杂杂志 》权权威出版p 卫卫生部行业业基金《临临床多重耐药药菌医院感染防控研究及应应用》支持p 荟荟萃了国外鲍鲍曼不动动杆菌感染诊诊治与防控的最新进进展，总结总结 了我国绝绝大多数权权威专专家对对于鲍鲍曼不动动杆菌感染诊诊治与防控的宝贵经验贵经验共识主要内容1概述：共识目的和意义2流行病学、耐药状况及主要耐药机制3感染病原学诊断4感染治疗1. 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2. 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3. 不动杆菌感染的抗菌药物选择4. 联合抗菌治疗共识主要内容(2)5主要感染类型与诊治1.肺炎2.血流感染3.颅内感染4.腹腔感染5.泌尿系感染6.皮肤软组织感染7.其他6鲍曼不动杆菌感染防控概述：共识目的和意义MDRMDRMulti Drug Resistant （多重耐药）XDRXDRExtensively Drug Resistant (广泛耐药)PDRPDRPan Drug Resistant (全耐药)XDRPDRMDR≥3 类抗菌药物 耐药仅1-2种药物 敏感（一般指 多粘菌素和替 加环素）全耐药（包括 多粘菌素和替 加环素）包括药物 • 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122流行病学、耐药状况及主要耐药机制2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)鲍曼不动杆菌感染危险因素p 长时间长时间 住院p 入住监护监护 室p 接受机械通气p 侵入性操作p 抗菌药药物暴露p 严严重基础础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）p除头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦、米诺环诺环 素外，其余抗菌药药的耐药药率均＞50%p亚亚胺培南和美罗罗培南的耐药药率接近60%耐药状况p 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦耐药药率为为30.7%p 米诺环诺环 素次之为为31.2%p 亚亚胺培南、美罗罗培南在内的抗菌药药物的耐药药率均在50%以上鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、22.5 、29、33、35、 36、37、43、44 、47KD…） 外排泵激活和过 度表达 AdeABC系统beta-内酰胺酶 üESBL üAmpC üMBLs üCHDLs 氨基糖苷类类修饰饰 酶喹诺酮： parC、gyrA beta-内酰胺： PBP2 氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶酶膜靶位点•鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染•对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌病原学诊断p 采集血液、脑脑脊液等体液标标本时时，应进应进 行严严格的皮肤消毒、避免污污 染p 临临床微生物实验实验 室要严严格把握痰标标本的质质量p 呼吸道标标本的半定量、定量细细菌培养能够为临够为临 床提供重要参考价值值p 对对于鲍鲍曼不动动杆菌皮肤感染取样应样应 注意采用不同的方法：ü浅表、开放性脓脓庖和创创口感染: 清创创后，使用拭子在创创口涂抹ü蜂窝织窝织 炎和丹毒：穿刺针针抽吸组织组织 取样样，但不易获获取，培养阳性率 较较低ü复杂杂性皮肤软组织软组织 感染：取深层组织进层组织进 行培养，不能用创创口拭子 进进行培养感染病原学诊断将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动 杆菌群和其他不动杆菌• 因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能 力较弱 • 对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要•目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鉴定不动杆菌•其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌 、PCR-质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案鲍曼不动杆菌药敏p 不动动杆菌属菌种抗菌药药物敏感试验试验 可采用K-B纸纸片扩扩散法或MIC法p 对对于XDRAB或PDRAB菌株建议议采用MIC法测测定药药物敏感性，给临给临 床提供更有价值值的用药药参考p 对对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临临床需要进进行联联合药药敏试验试验鲍曼不动杆菌联合药敏p 琼琼脂棋盘盘稀释释法可精确判断两药药是否有协协同、相加或拮抗作用p K-B法观观察两个纸纸片间间抑菌圈是否有扩扩大p Etest法可观观察药药物间间是否有协协同作用p 联联合药药敏方案主要选择选择 以含舒巴坦的合剂剂或多粘菌素E为为基础础的联联合感染治疗原则p 根据药药敏试验结试验结 果 p 联联合用药药p 通常需用较较大剂剂量 p 疗疗程常需较长较长p 根据不同感染部位选择组织浓选择组织浓 度高的药药物，并根据PK/PD理论论制定合适的给药给药 方案 p 肝、肾肾功能异常者、老年人，抗菌药药物的剂剂量应应根据血清肌酐酐清除率及肝功能情况作适当调调整；p 常需结结合临临床给给予支持治疗疗和良好的护护理不动杆菌感染的药物选择p 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰酰胺类类抗生素的复合制剂剂p 碳青霉烯类烯类 抗生素p 多粘菌素p 替加环环素p 四环环素类类抗菌药药物p 氨基糖苷类类抗生素p 其他常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物特点舒巴坦及含舒巴坦的β 内酰胺酶抑制剂合剂• 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目 前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 • 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中， 头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类• 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 • 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球 范围内(包括中国)的耐药率在50％以上氨基糖苷类• 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 • 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％多粘菌素类• 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异 质性耐药极易发生替加环素• 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案• 两种抗菌药物联合• 三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦 ＋ 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦＋多西环素＋碳青霉烯类2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案不动杆菌可导致人体各部位感染不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等， 其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎呼吸道感染败血症腹膜炎泌尿系感染不动杆菌肺炎p 最新调查发现鲍调查发现鲍 曼不动动杆菌位于我国院内获获得性肺炎临临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29％左右p 2010年CHINET提示不动动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍鲍曼不动动杆菌占17.5% p 高危因素：机械通气鲍曼不动CAP特点1.病原体通常在口咽部有定植2.肺炎进进展迅速，死亡率高3.与酗酒和肿肿瘤的病史相关4.多发发生在夏季，与高温和潮湿环环境有关定植or感染1.与肺炎相符合的临临床症状、体征和影像学改变变2.宿主因素，包括基础础疾病、免疫状态态、其他与发发病相关的危险险因素如机械通气时间时间 等3.先期抗菌药药物使用4.从标标本采集方法、标标本质质量、细细菌浓浓度（定量或半定量培养）、涂片所见见等，评评价阳性培养结结果的临临床意义义5.2次以上痰培养显显示纯鲍纯鲍 曼不动动杆菌生长长或鲍鲍曼不动动杆菌优势优势 生长长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗p 鲍鲍曼不动动杆菌HAP或VAP治疗疗疗疗 程缺乏明确的规规范，有学者 推荐疗疗程不小于2周p 应应重点参考临临床病情的改善、而非细细菌学的清除p 病情允许应该许应该 尽早拔除气管插管，必要时时可以用无创创呼吸机 辅辅助呼吸鲍曼不动杆菌血流感染p 国外：鲍鲍曼不动动杆菌成为为5种最常见见的导导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿铜绿 假单单胞菌、肺炎克雷伯菌）p 2010年CHINET监测显监测显 示血流感染病原菌不动动杆菌占3.9%，其中鲍鲍曼不动动杆菌占3.4%p 高危因素：导导管留置鲍曼不动杆菌血流感染p疗疗程取决于感染严严重程度、并发发症、病原菌的耐药药性p无植入物及免疫正常的单纯单纯 血流感染，若治疗疗反应应好，则则抗感染治疗疗至末次血培养阳性和症状体征好转转后10~14天p若出现现迁徙性感染等严严重并发发症，应应延长疗长疗 程：感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉炎4~6周p祛除病灶是影响鲍鲍曼不动动杆菌血流感染疗疗效及预预后的重要环节环节p导导管相关性感染，应应尽可能拔。