6.呼吸机相关性肺炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,2024/11/5,1,呼吸机相关性肺炎,,(Ventilator-associated pneumonia，VAP),,,,,2024/11/5,2,内容概要,概念,,病原学,,危险因素,,发病机制,,诊断,,治疗,,预防,,,2024/11/5,3,概念,气管插管或气管切开,,机械通气48小时后,,撤机拔管48小时内,,新的肺实质感染,,,,医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华,外科杂志,,2004,, 42:1519-1521,,,2024/11/5,4,VAP病死率：24%－76%,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,,,,,2024/11/5,5,病原学,早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌),,,晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等,,,嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416,,,2024/11/5,6,危险因素,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,,,1.年龄大，自身状况差,,2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失,,3.有痰不易咳出,,4.,机械通气,时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调,,5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。

6.近来的研究还将,低血压,作为判断VAP预后的一个独立危险因素2024/11/5,7,引起感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗；,,本次住院5天以上；,,社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；,,存在卫生保健相关性肺炎危险因素：,,①,最近90天内住院2天以上；,②,居住在护理之家或扩大护理机构；,③,家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；,④,30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；,⑤,家庭成员携带多药耐药菌,,5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416,,,2024/11/5,8,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸,,吸入含有细菌的微粒,,血行感染,,由周围脏器直接感染而来,,气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,,,2024/11/5,9,诊 断,判断是否存在肺炎,,依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等,,,,明确感染的病原微生物,,,2024/11/5,10,诊断方法,金标准：,,,组织病理学有炎症反应,,肺活组织培养微生物阳性,,,临床诊断标准,(常用）,,,临床肺部感染评分(CPIS),,,2024/11/5,11,临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影,,同时满足下列两项或两项以上：,,发热,,白细胞升高或降低,,脓性痰,,敏感性为69%，特异性为75%,,,2024/11/5,12,临床肺部感染评分,(clinical pulmonary infection score，CPIS),,指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养,,,总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准,,,与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,,Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9,,,,2024/11/5,13,简化的临床肺部感染评分,,参数,数值,,,,,0,1,2,＋1,体温，℃,≥36.5 且≤ 38.4,≥38.5 且≤ 38.9,≥39.0 或 ≤36.0,,血白细胞，mm,-3,,≥4000且 ≤ 11000, 11000,,,气道分泌物,少量,中等,大量,脓性,PaO,2,/FiO,2,，mmHg,> 240 或存在 ARDS,,≤ 240 且无 ARDS,,胸片,无浸润影,弥漫性(或斑片状)浸润,局灶性浸润,,注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,,,,2024/11/5,14,微生物学诊断,,细菌浓度,,,PSB： ＞10,3,CFU/ml,,BAL： ＞ 10,4,CFU/ml,,ETA: ＞ 10,6,CFU/ml,,,痰涂片革兰染色,(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个),,,微生物学培养和药敏,,,2024/11/5,15,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度,,,血清前降钙素,,,,C反应蛋白(CRP),,,2024/11/5,16,治 疗,,加强人工气道的湿化和痰液的引流,,,早期恰当抗菌药物治疗,,,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,,,,2024/11/5,17,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用,,,,,,,,,,,,呼吸道不显性失水250ml/24h,,,注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH,2,O/L),,相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时,,应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%),,,,2024/11/5,18,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张,,,气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死,,,肺部感染,,,合适的温度和湿度非常重要！,,,2024/11/5,19,痰液的引流,吸痰,,,体位引流,,,,,2024/11/5,20,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,,,早期恰当抗菌药物治疗,,,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,,降阶梯治疗,,,2024/11/5,21,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况,,,患者的年龄、肝肾功能,,,本科室、地区病原菌及耐药情况,,,药代和药效学,,,借鉴2013年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,,,,2024/11/5,22,初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体：,,肺炎链球菌,,流感嗜血杆菌,,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,,抗生素敏感的肠道G,－,杆菌,,大肠埃希氏菌,,肺炎克雷伯菌,,肠杆菌属,,变形杆菌,,粘质沙雷菌,推荐抗生素,,,头孢曲松,,或,,左氧氟沙星，莫西沙星,,或环丙沙星,,或,,氨苄西林/舒巴坦,,或,,厄他培南,,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416,,,2024/11/5,23,初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原体：,,,,,MDR病原体,,铜绿假单胞菌,,肺炎克雷伯菌 (ESBL,+,),,不动杆菌属,,MRSA,,,嗜肺军团菌,﹡,,抗生素联合治疗,,,抗假单胞菌头孢菌素,,或,,抗假单胞菌碳青霉烯类,,或,,ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂,,,＋,,抗假单胞菌氟喹诺酮类,,或,,氨基糖甙类,,＋,,,利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,,,,2024/11/5,24,晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,抗生素,剂量,抗生素,剂量,抗PA头孢类,,氨基糖苷类,,Cef,1.0-2.0 q8-12h,GM,7mg/kg•d,头孢他啶,2.0 q8h,TBM,7mg/kg•d,碳青霉烯,,AMK,20mg/kg•d,IMP,0.5 q6h或1.0 q8h,抗PA-FQS,,MEP,1.0 q8h,LVF,750mg qd,,,CIP,400mg q8h,-L/-LAI,,万古霉素,15mg/kg q12h,Cef/Sul,2 q8h,,,PiP/Taz,4.5 q6h,利奈唑胺,600mg q12h,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416,,,2024/11/5,25,治疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流,,,早期恰当抗菌药物治疗,,,后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,,,,2024/11/5,26,避免抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物,,致病菌明确，感染控制：,,广谱抗菌药物 窄谱,,抗菌药物联合 单用,,疗程,,,2024/11/5,27,CPIS在VAP诊治中的应用,肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见,,,限制抗菌药物的过度使用,,,排除标准,:,,,艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于18岁的患者,,、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏,,,,Singh et al.,Am J Respir Crit Care Med,2000, 162: 505-511,,,2024/11/5,28,CPIS在VAP诊治中的应用,结果,CPIS组,,（n＝39),常规组,,（n＝42）,P,值,抗菌药物>3d,28%,97%,0.0001,抗菌药物天数,3.0,9.8,0.0001,平均抗菌药物花费,$259,$640,0.0001,耐药/二重感染,14％,38％,0.017,ICU住院天数,9.4,14.7,0.04,30天病死率,13%,31%,0.06,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,,,,2024/11/5,29,BALF培养阴性能否停用抗生素,101例临床诊断VAP，BALF培养阴性,,APACHE II 23.2,8.7,,CPIS 6.3  0.7(4-9),,77.2%双肺浸润影,,临床诊断VAP前,机械通气时间: (2.9  1.9)天,,停用抗生素标准：,,确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞,,临床症状改善，提示感染控制(低CPIS),,体温≤38.3,℃,,WBC<,10,×,10,9,/L,或降低25%以上,,胸片好转,,无脓痰,,PaO,2,/FiO,2,>250 mmHg,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,,,2024/11/5,30,BALF培养阴性能否停用抗生素,CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素,,,,病死率无明显差异,,,可在72小时内停用抗菌药物！,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,,,2024/11/5,31,VAP：8天疗程是否可行？,目的,：,,明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？,,,设计,：,,前瞻性随机多中心双盲临床研究,,,分组,：,,51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养）,,197 患者 ----- 8 天疗程,,204 患者 ----- 15天疗程,,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,,,2024/11/5,32,VAP： 8天疗程是否可行？,,8天疗程组,15天疗程组,P,28天病死率,18.8%,17.2%,>0.05,复发感染率,28.9%,26.0%,>0.05,无抗菌药物天数,13.1,8.7,<0.001,多药耐药菌出现率,42.1%,62.0%,0.04,非发酵菌治疗失败率,40.6%,25.4%,0.06,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,,,2024/11/5,33,哪些VAP患者不适合8天疗程？,免疫缺陷患者,,起始抗菌药物治疗无效者,,多药耐药菌感染者,,复发风险高患者,,,,2024/11/5,34,Day 1,,留取微生物标本,,开始经验性应用抗菌药物,,(覆盖所有可能的病原体),,,Day1~3,,临床评估(简化CPIS) 临床症状改善,,Day 3,,微生物检查结果,微生物培养阴性,,简化CPIS＜5,,,,,,停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR),,,降阶梯治疗,,广谱－－窄谱,,联合－－单用,,,疗程 7~8天,微生物培养阳性（MDR),,必要时调整抗菌药物,,尽可能降阶梯治疗,,,疗程 10~15天,,注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,,,2024/11/5,35,内容概要,概念,,病原学,,危险因素,,发病机制,,诊断,,治疗,,预防,,,2024/11/5,36,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括,手部清洁,，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理,,,与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养,,,与患者体位相关策略：保持,半卧位,( 30～45°)，应用动力翻身床,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,,,2024/11/5,37,VAP的非抗生素防治策略,与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH,2,O) 和,持续声门下吸引,；,,,机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；,,,其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。

邱海波 中华急诊医学杂志 2004,,,2024/11/5,38,VAP的预防,头部抬高 30~45°,,口腔护理 q6h,,每日间断唤醒,,预防应激性溃疡,,预防深静脉血栓,,Critical Care 2007,,,2024/11/5,39,小 结,VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程,,,VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药,,,应采取集束化的非抗生素策略防治VAP,,,。