老年患者术后谵妄.doc

老 年 患 者 术 后 谵　妄 随着国内人口的老龄化以及老年人对生活质量规定的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美,更多的老年人接受了较大的手术虽然在围术期、术中和术后进行了充足的风险评估和干预措施，仍有相称一部分老年患者浮现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦急不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵亡这是老年患者术后常用的也是最重要的并发症之一据文献报道（1）,其发生率在外科系统中,积极脉瘤手术为46%，心内直视手术为７%～７7％,肺移植术为50%,骨科大手术为13％~41％，上腹部手术为7%～1７％　；内科系统中,心内科PＴCA术约为26％一般来说，老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高这一并发症的发生，不仅会增长褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，并且能引起患者抑郁或自残,使患者的住院时间延长,医护人员的负荷、家庭和社会的经济承当都大大加重［２］外科临床医师对此要引起高度的注重本文就老年患者术后谵妄的有关内容和解决措施作一综述1.定义谵妄是一种急性脑功能衰竭状态,伴有认知功能障碍和意识紊乱。

谵妄的诊断需要符合：1.随着注意力,持续性和转移能力减退的意识障碍2.认知功能减退（涉及记忆力力减退,定向力障碍,语言障碍)，或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍3.病情短期内发生（一般数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化其他谵妄常用的特性还涉及睡眠障碍(涉及睡眠觉醒周期变化）,精神运动活动变化和神经行为异常变症状等谵妄分活动亢进型、活动克制型和混合型活动亢进型体现为高警惕状态,对周边环境高度警惕，躁动不安活动克制型体现为不适宜唤醒,嗜睡和软弱无力,由于无破坏性,一般不易察觉有报导在老年术后谵妄患者中,每种类型的发生率，活动克制型66%,混合型３３%，活动亢进型2％活动克制型一般不容易注意到,同步容易误诊为抑郁症2．致病因素2.1 环境变化 手术室陌生环境和病区内多种设备的工作响声、监护仪器报警声及人际关系的临时脱离，使患者精神承当加重,心理压力加大，易产生应激反映,导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增长等，以兴奋性增高为主的高档神经中枢活动急性失调状态，从而诱发谵妄［3］　　2．2 术前紧张 患者紧张恐惊心理是引起术后谵妄的重要因素徐恩美等[４]的调查显示，患者术前非常紧张,惧怕手术失败,甚至会想到瘫痪或死亡，忧虑过度,导致晚间失眠。

因此，患者术前处在心理应激状态任艳萍等［5]报道,内向性格、生活事件量表评分与谵妄发生密切有关,性格内向者一般对患病心理压力大，容易产生急性应激反映　 2．3 感染 老年人躯体疾病较多,免疫力下降,导致感染从而诱发谵妄［3]临床上以无症状呼吸道、泌尿道感染多见周秋英［6］报道4例患者术前因前列腺增生尿潴留导致尿频、尿急、尿痛等感染症状，导致术后浮现谵妄　 2．4　代谢障碍 血浆蛋白减少及肌酐、尿素氮增高是谵妄的危险因素[３]，这些毒素可损害脑细胞的新陈代谢功能，致使脑细胞互换信息的功能受损而水电解质紊乱、低氧血症使脑血流量减少,葡萄糖代谢功能减少使脑组织对缺氧敏感性增高导致谵妄　　2.5　疼痛 疼痛是机体对具有伤害性刺激的反映,持续疼痛可引起焦急、紧张、恐惊等情绪反映，引起生理功能紊乱，最明显、最直接影响到睡眠的时间和质量［７］手术后因切口疼痛或气管插管使患者不能进行正常交流，而疼痛又能容易打破处在濒临谵妄状态患者的平衡术后疼痛是谵妄发生的危险因素之一 　2.6　手术创伤 由于手术创伤引起失血、体液丢失,患者的生理内环境被破坏，术后机体处在应激状态徐恩美等［9］觉得脊柱和关节的大手术、创伤大、时间长、出血多，引流中尚有体液丢失。

由于老年患者自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定,可浮现异常应激反映,导致谵妄发生　 ２．7 术后的特殊体位 手术后患者体位需要临时固定,如髋关节置换后皮牵引,颈椎术后颈托固定,有时术后伤口局部软组织紧张及痉挛致疼痛均使患者感到不适,加之身体监测仪器及输氧管、输液管、导尿管等的影响，患者夜间容易产生幻觉,导致谵妄发生 　２.８ 药物 中枢性神经系统药物(阿片类、苯二氮卓类、抗惊厥药)、心血管用药(地高辛、利尿剂、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂)、中枢性抗胆碱能药物(阿托品、东莨菪碱和氟安定)等药物均可诱发谵妄［５］麻醉用药要谨慎，率几乎所有的术前用药、麻醉诱导以及维持用药均可对中枢神经系统产生持久的但较轻微的影响,涉及抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱,吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪,阿片类药物如吗啡、度冷丁、芬太尼,静脉全麻药物如氯胺酮,抗生素类药物如甲硝唑,抗精神病类药物如氯氮平等而麻醉方式的不同也也许影响术后谵妄的发生（1）3．临床体现一般发生在术后当天到第5天体现为忽然起病,意识模糊，思维混乱，失去自制力,神志不清,言语混乱，大声喊叫,回忆往事，烦躁不安,甚至狂躁伴有不同限度的幻觉（觉得自己不是在医院或是在其他什么地方等)，以及自残（不顾后果地去拔除身的上的多种导管,如输液管、导尿管、胃管、输氧管、监测电极）等。

由于发病忽然，往往引起患者家属的恐慌和不知所措而误觉得是治疗中的不当或用药错误所致，甚至由此导致患者家属对医院的不信任和误解而引起医疗纠纷4．避免与治疗4．１.心理干预 对择期手术的患者,要做好充足的术前准备对于急诊手术的患者,要尽量缩短恶性刺激对机体所导致的心理和生理上的伤害时间护理人员应热情周到，认真做好老年患者的术前教育培训和宣教，在保护性医疗的前提下满足她们对疾病治疗护理的需求,如向患者简介治疗过程及术后也许发生的并发症、成功病例以及注意事项，使患者保持最佳心理状态同步,让患者理解医务人员会通过有效的治疗方案和多种康复护理技术，尽量缩短病程,减轻痛苦,提高患者战胜疾病的信心教会患者自我催眠术,阐明良好睡眠对疾病康复的重要性[8］此外，认真细致地做好术前准备，制定术后护理筹划术前对患者全身状况涉及营养状况、机体免疫力、睡眠、饮食等做好充足评估，提高患者对手术的耐受力4．2.跨科会诊 对心肺肝肾等重要脏器的内科状况请有关科室会诊,并制定相应的解决措施,最大限度地改善患者的内科状况和清除引起患者术后谵妄的危险因素积极纠正术前存在的营养不良、代谢异常、水电解质紊乱、缺氧、脱水、心力衰竭和贫血。

　　4．３.术式和麻醉方式的选择 老年患者全身状况较差，重要器官代偿机能低下，手术的耐受性差，要选择有效而简朴的术式,尽量减少手术创伤和术中出血,缩短手术时间麻醉方式应尽量简朴，镇痛效果要完全由于老年人对药物反映敏感，并且代谢或肾功能异常也使药物的半衰期延长，因此麻醉用药要谨慎术中使用脉搏血氧饱和度监控有助于发现和治疗低氧血症尽量不用或少用中枢性抗胆碱能药物(如阿托品、东莨菪碱和氟安定)有研究表白，用外周性胆碱能拮抗剂(如葡萄糖吡咯）替代阿托品可以有效地减少术后谵妄的发生率4.4.术中心理干预 患者进手术室后,对手术室陌生的环境、多种闪烁着数字和发出古怪声响的设备以及对即将开始手术的恐惊,会形成较大的心理压力和精神承当这时可以对患者进行交谈,稳定患者的情绪尽量减少或消除设备发出的异常声响等4.5.术后严密观测患者的生命体征和精神状态的变化,护士应守护在病人身旁,加强护理，避免坠床，保持病房安静,减少周边环境对患者的刺激,谋求家属配合[9］术后患者生命体征稳定后，尽量从IＣU移回病房，在ＩCU患者见不到亲人的孤单会使患者浮现烦躁或抑郁，容易发生谵妄回病房后见到亲人以及和亲人的交谈会明显减少谵妄的发生。

４,6,麻醉恢复期尽量减少不良刺激，使苏醒平顺加强术后疼痛治疗,保证患者充足睡眠注重术后患者心理护理,保持患者术后恢复期心理稳定加强术后监测和治疗，避免术后并发症浮现注意改善病室环境，营造安静舒服氛围张永乐〔７〕调查94例老年术后疼痛患者，发现谵妄41例，其中轻度疼痛发生谵妄占8.６%，中重度疼痛发生谵妄占30．６%，显示不同疼痛限度谵妄发生率差别明显此外，镇痛的护理已有研究证明,与持续硬膜外止痛泵相比,患者自控的硬膜外止痛泵能更有效避免谵妄，中、重度谵妄的发生率由75%和５0%降至35．7％和1４.3％[8]4．7.支持治疗和控制感染 对躯体疾病较多的患者应治疗原发病，加强营养，提高机体免疫力；对有呼吸道、泌尿系统感染者予以雾化治疗，鼓励患者多饮水，合理使用抗生素，控制感染［10］4.8．药物治疗 对浮现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的,目的是镇定、控制精神状态、改善睡眠但所用药物的剂量应不不小于功能性精神障碍患者所用剂量,避免使用长效镇定剂和也许导致谵妄加重的药物,并应尽量避免复杂用药对于全麻苏醒期患者浮现的急性谵妄可用３0～50 mg小剂量丙泊酚复合0．05~0.１ mg芬太尼、氟哌利多合剂2毫升静注,再配以面罩吸氧,多可迅速控制。

对于术后康复期处在监护室或病房的患者浮现的谵妄，在控制感染、镇痛、吸氧和加强心理疏导的前提下，可使用氟哌啶醇间断静脉注射方式〔5〕，氟哌啶醇有很长的半衰期（1８～５４ h），对于急性发作谵妄的患者需给负荷剂量,以获得迅速疗效但该药存在锥体外系反映和抗胆碱能等副作用参照文献(1)李娜，许秀峰 老年患者术后谵妄的研究进展《航空航天医药》，122)王晓滨,黄公怡,李维斌．老年患者手术后谵妄的避免和治疗[Ｊ］.中华老年医学杂志,,22（2): 126１28．［３]卢世臣，张晓艳.老年性澹妄病人的护理[Ｊ]．山东精神医学，，1４(4)：2６32６4.［4］徐恩美,唐文巧,怀向荣，等．老年骨折患者术后谵妄的因素分析及护理［J］.现代避免医学，,3２(8):10２6.[5]任艳萍,蔡焯基,马辛,等.老年性谵妄临床特性及有关因素分析［J].中国神经精神疾病杂［6］周秋英．老年患者术后谵妄的有关因素及护理干预[Ｊ］.护士进修杂志,，20(８)：７26727.［7］张永乐,窦东梅，张世清,等.老年患者术后谵妄危险因素分析[J］.中国全科医学,,9(9)：７17［8]汪静.老年人术后谵妄的护理［J].贵州医药，，29(3)：226.[９］茹选良,陈天国,郝毅,等.老年骨折患者手术后谵妄的临床特点及治疗［J].骨与关节损伤杂志,，19(７）:489490. [10］张虹．老年骨科患者术后谵妄的护理体会[Ｊ].现代中西医结合杂志,，13(12):１6４３.ﻫ。