古田县智力残疾儿童筛查鉴定表.doc

古田县大桥中心小学残疾儿童筛 查 鉴 定 表乡镇（街道） 大 桥 镇 村（居委会） 姓 名 2013 年 10 月左儿 童 姓 名性 别出生 年月身高 (厘米)体重 (千克)视 力右父 亲 姓 名工作单位 或职业文化 程度残疾类别母 亲 姓 名工作单位 或职业文化 程度家族病史母孕情况 儿 童 出 生 时 情 况家 庭情况筛查儿 童 发 育 及 病 史外形 观察语言缺 陷情况适 应 行 为 调 查自 理 能 力交 往 能 力适 应 行 为 调 查个性课 内 情 况课外 活动 情况在 校 情 况 学 习 成 绩智 力 测 查 量 表 名 称IQ 值综合鉴定医师： 年 月 日县医院签盖： 年 月 日填 表 说 明1、家族病史查：有否盲、聋、各种先天畸形，智力低下及各种脑病等父母是否近亲（近亲指：直系血亲和三代以内旁系血亲） 2、母孕情况查：有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。

有否患重病经化学药物治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血症，子宫出血、羊水过多3、儿童出生时异常情况包括：①早产（不到 37 周） ；②过期产（超过 42周） ；③异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产） ；④小样儿（足月出生体重不足 2.5 千克） ；⑤新生儿窒息；⑥重症新生儿黄疸4、儿童发育及病史包括：①严重营养不良；②有否中毒史；③是否患过脑疾病；④是否盲、聋5、外型观察：①躯体是否成比例；②头围：大头、小头；③脸部：a、眼睛是否正常，眼距是否过宽；b、鼻梁是否塌陷；c、嘴形是否正常，舌有否常伸口外，会否自流口水；d、牙冠有否变形；e、耳朵有否异样6、语言缺陷情况：①吐音是否清晰；②有否口吃；③能否说长句7、自理能力：①大小便控制情况；②自己能否穿脱衣服；③进食情况8、个性：①是否易冲动或情绪变化无常；②是否特别固执、个人欲求不分场合、时间；③对外界反映迟钝9、交往能力：与同龄儿童是否合群。