风湿性心脏病.docx

患者姓名：杨远芬 性别：女性 年龄：48 岁 职业：农民 婚姻：已婚主因"心累、水肿 10+年，再发伴咳嗽、咯痰 4+天"，以"风心病 心衰；肺部感染"于 2014 年 05 月 28 日由门诊收入院病例特点:1 患者系中年女性，48 岁；2 以心累、心悸、腹胀、水肿为主要表现，受凉诱发，休息时亦心累明显，伴咳嗽、咯 痰，阵发性咳嗽，咯黄色脓痰，量中，易咯出，带少量淡红色血液，10+年前增至宜宾市第 二人民医院住院治疗，诊断"心脏病"，经治疗后好转出院，具体诊治不详；3入院体检:T36.8°C P96次/分R26次/分 BP120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入 病房，查体合作慢性病容，端坐呼吸，口唇发绀，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音增粗，双 下肺可闻及少量湿鸣，未闻及干鸣全心增大，房颤心律，二尖瓣区、三尖瓣区均可闻及双 期4/6级杂音，向腋下传导腹饱满，上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，右肋下3cm，剑突 下 4cm 均可扪及肝缘，边缘光滑，质韧，触痛，无包块移动性浊音阳性，肠鸣音3 次/分 双侧髋关节以下轻度凹陷性水肿4 辅助检查：2014-05-28 我院门诊心电图：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，右室肥 厚？ ST-T异常，QTC延长。

初步诊断：1、风湿性心脏病房颤全心增大心功能IV级；2、肺部感染 诊断依据:患者中年女性，以心累、心悸、腹胀、水肿为主要表现，受凉诱发，阵发性咳嗽， 咯黄色脓痰，全心增大，房颤心律，二尖瓣区、三尖瓣区均可闻及双期4/6级杂音，向腋下 传导双下肢水肿心电图支持故考虑鉴别诊断:扩张性心肌病患者中年起病，以心累、水肿为主要表现，应注意鉴别，但心脏 可闻及双期杂音，暂不考虑，可完善心脏彩超进一步鉴别诊疗计划:内科护理常规，一级护理，病重，心电监护、血氧饱和度监测，予以吸氧、扩血 管、利尿、抗炎、祛痰对症治疗，告知患者家属患者病情危重，随时可能出现致命性心律失 常、栓塞、肺水肿、感染性心内膜炎，甚至猝死的可能，我院医疗条件有限，无抗凝药物， 无换瓣技术，患者可转上级医院专科诊治，患者家属表示理解，拒绝转院，监测患者病情变 化主诉：心累、水肿 1 0+年，再发伴咳嗽、咯痰4+天现病史：患者10+年前出现无明显诱因出现心累、心悸、腹胀、水肿，伴恶心、呕吐，至宜 宾市第二人民医院住院治疗，诊断"心脏病"，经治疗后好转出院，具体诊治不详此后上述 症状反复发作，劳累或受凉可诱发，于当地诊所口服药物强心、利尿等对症治疗后心累可控 制，余症状可缓解。

4+天前患者受凉后上述中症状再次发作，活动后心累、心悸，阵发性 咳嗽，咯黄色脓痰，量中，易咯出，伴腹胀、纳差、双下肢水肿，于当地诊所服用"地高辛 片"等药物治疗，具体不详，病情无明显缓解，昨晚患者突然出现病情加重，休息时亦心累 明显，喜端坐呼吸，咯黄色脓痰带少量淡红色血液，腹胀痛加重，为进一步诊治，患者遂于 今晨入我院就诊，门诊以"风心病 心衰；肺部感染"收入我科住院，患者自病后精神、饮食、 睡眠差，小便减少，大便如常，体重未注意，无畏寒、发热、胸痛、盗汗、呕血、黑便、呕 吐、腹泻等既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病史，否认结核、伤寒、肝炎等传染病史，否认外伤、 手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详个人史：生于原籍，无疫区旅居史否认烟、酒等不良嗜好婚育史：已婚已育，配偶及子女均体健家族史：否认有家族遗传病史以上病史已经病史陈述者确认，签字体格检查T36.8°C P96 次/分 R26 次/分 BP120/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容神志清楚，精神尚可，扶入病房，端坐位，查体合作全 身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大头颅无畸形眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆， 直径约3 mm,对光反射、调节反射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。

鼻通气良好口唇 发绀，伸舌居中，扁桃体不大，咽部无充血，无脓性分泌物颈软，双侧颈静脉怒张，气管 居中，甲状腺不大胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪 感，叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少量湿鸣，未闻及干鸣心前区无隆起， 全心增大，房颤心律，二尖瓣区、三尖瓣区均可闻及双期4/6级杂音，向腋下传导腹饱满， 上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，右肋下3cm，剑突下4cm均可扪及肝缘，边缘光滑，质 韧，触痛，无包块移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分肛门、直肠、外生殖器无异常脊 柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，四肢肌力、肌张力正常双侧 髋关节以下轻度凹陷性水肿腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬 斯基征、脑膜刺激征阴性辅助检查2014-05-28我院门诊心电图心房颤动，完全性右束支传导阻滞，右室肥厚？ ST-T异常，QTC 延长初步诊断：1、风湿性心脏病 房颤 全心增大 心功能 IV 级；2、肺部感染。