外科学：器官移植.ppt

器 官 移 植Organ Transplantation,1,概 述,2,一、器官移植发展概况 器官移植是20世纪医学发展中最引人瞩目的成果之一， 全世界已有百万余人次接受了各种不同类型的器官移植,3,1954年Murray等在同卵孪生兄弟之间进行同种肾移植,并获成功，成为器官移植的临床应用的一个里程碑1954年12月23日,Joseph Murray 1990年获诺贝尔医学奖 供者：Ronald Herrick 受者：Richard Herrick 孪生兄弟,Richard,4,Murray-1954,全球肾移植 每年 3万例次 累 计： 100万例次 最长存活：活体亲属 供 肾超过52年 活体非亲属供肾超过43年 尸 体 供 肾超过46年,5,1963-Starzl,全球肝移植 每 年： 1万余例 累 计：20万余 例次 最长存活超过 40年,6,1967- Barnard,全球心脏移植 每 年： 3千余 例次 累 计： 10万余例次 最长存活超过 30年,7,1966Lillehei,全球胰腺及胰肾联合移植 胰肾联合移植 单纯胰移植 每 年： 1000余例 400余 例 累 计： 2.4万例 8000余例 最长存活超过 27年 25年,移植肾,移植胰,8,全球肺移植 每 年： 2000余例 累 计： 3万例 最长存活超过 15年,1963-Hardy,9,中国大陆肾移植始于20世纪60年代， 70年代末各种器官移植逐渐开展起来， 80年代形成一定规模， 90年代已能开展国外施行的各种类型的器官移植， 尤其是近几年器官移植得到较快的发展， 国际上目前开展的各种器官的移植都已经开展， 虽然距离国际先进水平尚有一段距离， 但在一些先进的移植中心某些器官的移植效果已经接近和达到国际先进水平。

10,至2008年底统计 共施行各种实质大器官移植11万例次例次， 肾移植：9万例次，最长存活超过32年； 肝移植：1,6万例次，最长存活超过10年； 心移植：500余例，最长存活超过17年； 胰肾联合移植：200余例，最长存活超过10年； 肺移植：160余例，最长存活7年 近年全国每年约有6千余人接受器官移植11,二、器官移植概念和分类,移植术(transplantation) 是指将一个体的有活力的 细胞（cell) 组织 (tissue) 器官（organ) 即移植物（graft) 用手术或其他措施植入到 自体或另一个个体（异体）的 体表或体内的某一个部位12,供者(donor) 供给移植物的个体受者（recipient)接受移植物的个体自体移植术（autografting)供者和受者系同一个体再植术（reimplantation)自体移植物重新植入原来 的部位，如断手再植术,13,根据供者与受者之间的遗传差异分为：同质移植（syngeneic transplantation） 遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之间的移植，术后不发生排斥反应同种移植（allotransplatation） 同种但遗传基因型不相同间的移植，如临床大多数的移植，术后不可避免地会发生排斥反应异种移植 （xenotransplantation） 不同物种间的移植，如猪的器官移植给人，术后不可避免地会发生剧烈的排斥反应,14,根据供者与受者之间的遗传差异分为,同质移植（syngeneic transplantation） 遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之间的移植，术后不发生排斥反应 同种移植（allotransplatation） 同种但遗传基因型不相同间的移植，如临床大多数的移植，术后不可避免地会发生排斥反应 异种移植 （xenotransplantation） 不同物种间的移植，如猪的器官移植给人，术后不可避免地会发生剧烈的排斥反应,15,根据移植物植入部位，移植术分类1,原位移植（orthotopic transplantation） 即移植物植入到原来的解剖部位，移植前需将受者原来的器官切除，如原位心脏移植、原位肝移植。

16,根据移植物植入部位，移植术分类2,异位移植（heterotopic transplantation） 即移植物植入到另一个解剖位置，一般情况下，不必切除受者原来器官，如肾移植、胰腺移植一般是异位移植；,17,根据移植物植入部位，移植术分类3,旁原位移植（paratopic transplantation）即移植物植入到贴近受者同名器官的位置，不切除原来器官，如胰腺移植到紧贴受者胰腺的旁原位胰腺移植和并列心脏移植18,根据移植物来源分类 如：胚胎 新生儿 成人 尸体 活体供者 异种动物尸体供者又分为： 脑死亡尸体（brain death cadaver） 心脏死亡的尸体（cardiac death cadaver）,19,活体供者又分为： 活体亲属供者（living related donor） 有血缘关系如双亲与子女或兄弟姊妹间 活体非亲属供者（living unrelated donor） 如配偶或好友间活体供器官可行肾、肝、胰、肺、肠等移植,20,根据不同的移植技术分类1,吻合血管的移植术 即移植物从供者切取下来时血管已完全离断，移植时将移植物血管与受者的血管予以吻合，建立有效血液循环，移植物即刻恢复血供。

临床上大部分器官移植如心脏移植、肝移植、肾移植、胰腺移植等都属此类;,21,根据不同的移植技术分类2,带蒂的移植术 即移植物与供者始终带有主要血管以及淋巴或神经的蒂相连，其余部分均已分离，以便转移到其他需要的部位，移植过程中始终保持有效血供，移植物在移植的部位建立了新的血液循环后，再切断该蒂这类移植都是自体移植如各种皮瓣移植22,根据不同的移植技术分类3,游离的移植术 即移植物移植时不进行血管吻合，移植后移植物血供的建立依靠周缘的受者组织产生新生血管并逐渐长入游离皮片的皮肤移植即属此类23,根据不同的移植技术分类4,输注移植术 即将移植物制备成保存活力的细胞或组织悬液，通过各种途径输入或注射到受者体内，例如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植等24,三、器官移植的特点和主要问题1,1. 术前供、受者的选择 术前首先必须进行供、受者特异匹配的选择， 而且必须遵循不同移植术的 不同免疫学和 非免疫学的选择的基本原则和要求25,器官移植的特点和主要问题2,2. 器官切取、保存 从移植物切取前后 直到移植手术完成， 始终要确保移植物有足够的活力26,器官移植的特点和主要问题3,3. 器官移植技术、术式 移植物植入受者体内 能获得充分的血液供应以及 重建相关的结构， 使其发挥所需的生理功能。

27,器官移植的特点和主要问题4,4. 维持移植物长期存活的问题 预防和控制移植物因免疫和非免疫因素导致的近期或远期丧失功能， 使移植物在受者体内能长期存活下来，并维持移植物正常功能， 诱导特异性免疫耐受的问题， 避免或减少免疫抑制剂的长期服用， 从而减少药物的毒副作用和费用28,四、器官移植展望,（一）诱导免疫耐受 (一）解决排斥反应最理想的措施 （二）开发新的器官来源 扩大标准供者 动物的器官代替人的器官异种移植 生物工程器官,29,移植免疫 Transplantation Immunology,30,同种移植（allograft） 异种移植（xenograft）， 免疫排斥反应是移植成功的主要障碍， 免疫排斥反应的本质 -是针对供者特异性的免疫应答31,（一）免疫应答基础 天然免疫应答：先天遗传生成，属非特异性， 包括抗体、补体、凝结素、自然杀伤细胞，巨噬细胞及中性粒细胞等 获得性免疫应答：后天发展形成，特异性， 由T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫和B淋巴细胞介导的体液免疫组成 免疫应答通常具有三个阶段： 识别阶段： 激活分化阶段： 效应阶段：,32,Specificity of innate immunity and adaptive immunity. (From Introduction to the immune system. In Abbas A, Lichtman AH: Basic Immunology: Functions and Disorders of the Immune System, Updated Edition 2006-2007, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006),33,（二）移植抗原和移植免疫应答 移植抗原（transplantation antigen） 引起免疫应答的供者移植物抗原 主要组织相容性抗原（MHC） 人类白细胞抗原（HLA）， 其可分为I、三大类 次要组织相容性抗原（mHC）、 ABO血型抗原、组织特异性抗原等，,34,（三）排斥反应 超急性排斥反应（hyperacute rejection） 主要发生在异种移植时 供受体之间有血型不合 多发生于移植术后24小时之内 急性排斥反应（acute rejection） 最常见， 多发生于术后第515天 是细胞介导的免疫反应 慢性排斥反应（chronic rejection） 一般发生在急性排斥反应之后 术后几周至数年后发生 移植物被逐渐破坏而失去功能,35,（四）免疫耐受 免疫耐受(immunological tolerance) 指免疫活性细胞接触抗原物质时 的一种特异性无应答状态 移植免疫耐受 同种异体抗原特异性的免疫无应答状态 使移植物长期存活 重要特点 是维持耐受状态时 不需要附加免疫抑制治疗措施,36,（五）免疫抑制剂 1、皮质类固醇激素 增殖抑制药物 霉酚酸酯(mycophcnolatc，MMF) 3. 钙调磷酸酶素抑制 环孢素A(cyclosporine A，CsA) 他克莫司(Tacrolimus或FK506） 4. TOR（Target of Rapamycin）抑制剂 雷帕霉素(rapamycin)和 Everolimus 5. 抗淋巴细胞制剂 ， 多克隆抗体：抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 抗CD3单克隆抗体：OKT3 抗白介素2受体(IL-2R)的单抗： 舒莱(Simulect，basiliximab) 赛尼哌（Zenapax，daclizumab） 6. 新型免疫抑制剂 Anti-CD52 (Campath-1H) FTY720， Leflunomide,37,器官切取和灌洗保存,38,（一）器官来源 1.心脏死亡供者（donation from cardiac death，DCD） 在无脑死亡法律的国家是主要的供体来源。

2.脑死亡供者（donation from brain death, DBD） 在通过脑死亡法律的国家是供器官的主要来源 3.活体亲属供者(living related donor) 是指18岁至60岁的健康亲属提供部分器官供移植用， 是解决供器官不足的重要方法之一， 在东方国家如日本、韩国、东南亚及中国， 是主要的供器官来源39,（二）器官切取 1.心脏死亡供体的器官切取： 心跳停止后， 热缺血时间应限制在30分钟之内， 否则可出现移植术后器官暂时甚至长期无功能 2.脑死亡供体的器官切取： 在手术室内进行， 手术中可补充血容量以保持有效的血液循环 仔细地将所要摘取的器官逐一游离， 3.活体供体的器官切取： 由于供体是正常的健康人， 保证供体安全应放在首位 因此手术前必须对供体进行充分评价 手术在麻醉下进行， 术中应充分保证供体的安全及摘取器官的活力40,死亡供者肾脏的切取,From Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed,41,死亡供者肝脏的切取灌注,From Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed,42,（三）器官灌洗 供者器官在原位或离体状态下切取时 将冷保存液滴注或加压灌注入移植物动脉系统内 通过灌洗将器官内供者的血液尽可能洗出 使该器官的中心温度迅速且均匀地降。