肝、胆、胰的解剖课件.ppt

肝、肝外胆道和胰的解剖肝、肝外胆道和胰的解剖 肝的解剖肝的解剖 一、概述一、概述 二、肝的位置、外形、毗邻二、肝的位置、外形、毗邻 三、肝的韧带、肝周间隙三、肝的韧带、肝周间隙 四、肝门和肝蒂四、肝门和肝蒂 五、分叶与分段五、分叶与分段 六、肝的血管、淋巴六、肝的血管、淋巴 七、肝管七、肝管 八、肝切除术的类型及肝移植八、肝切除术的类型及肝移植一、概述一、概述 1.1.分泌胆汁分泌胆汁 肝细胞能将血液中血红蛋白分解的不溶性肝细胞能将血液中血红蛋白分解的不溶性胆红素代谢成可溶性胆红素，并重新释放入胆红素代谢成可溶性胆红素，并重新释放入血通过肾脏排出或释放胆小管内，与胆盐、血通过肾脏排出或释放胆小管内，与胆盐、胆固醇等组成胆汁，排入十二指肠每日分胆固醇等组成胆汁，排入十二指肠每日分泌胆汁约泌胆汁约600～～1000ml，帮助脂肪消化以及脂，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素溶性维生素A、、D、、E、、K的吸收功能：功能：2.2.参与蛋白质、脂肪、糖和维生素的合成、转参与蛋白质、脂肪、糖和维生素的合成、转化与分解。

化与分解 大多食入的营养物质，通过胃与小肠消大多食入的营养物质，通过胃与小肠消化吸收后，经门静脉进入肝脏，在肝脏中化吸收后，经门静脉进入肝脏，在肝脏中“加工加工”，通过肝细胞的作用合成许多人体所，通过肝细胞的作用合成许多人体所需的各种重要物质，如血浆蛋白需的各种重要物质，如血浆蛋白(白蛋白、纤白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原、球蛋白维蛋白原、凝血酶原、球蛋白)脂蛋白、糖元、脂蛋白、糖元、胆固醇、胆盐等同时，肝脏还对糖元、维胆固醇、胆盐等同时，肝脏还对糖元、维生素、铁等物质有贮存作用生素、铁等物质有贮存作用3.3.解毒解毒 肝能将吸收入体内的毒物或机体肝能将吸收入体内的毒物或机体代谢过程中产生的有毒物质转变成为代谢过程中产生的有毒物质转变成为无毒或毒性较小的物质，加速其排泄，无毒或毒性较小的物质，加速其排泄，以保护机体免受毒害，维持正常生理以保护机体免受毒害，维持正常生理功能4.4.防御防御 肝内富含吞噬细胞，能吞噬和肝内富含吞噬细胞，能吞噬和清除血中的异物，是机体防御系统主清除血中的异物，是机体防御系统主要组成部分要组成部分。

5.5.胚胎时期还能造血胚胎时期还能造血 在胚胎时期的肝脏有造血功能，在胚胎时期的肝脏有造血功能，正常成人肝一般已不参与造血，但仍正常成人肝一般已不参与造血，但仍具有这种潜在能力，在某些病理状态具有这种潜在能力，在某些病理状态下，肝可以恢复一定的造血功能下，肝可以恢复一定的造血功能二、肝的位置、外形、毗邻二、肝的位置、外形、毗邻 位置位置: : 大部分在右大部分在右季肋区和腹上季肋区和腹上区，小部分在区，小部分在左季肋区左季肋区外形外形毗邻毗邻: 肝肝上面邻上面邻: 膈膈 右肋膈隐窝右肋膈隐窝 右肺底右肺底 心膈面心膈面 肝肝下面邻下面邻: 食管腹段食管腹段 胃前壁胃前壁 十二指肠上部十二指肠上部 结肠右曲结肠右曲 右肾和右肾上腺右肾和右肾上腺 一）韧带一）韧带膈面膈面 1、镰状韧带 2、冠状韧带 3、三角韧带 4、肝圆韧带脏面脏面 1、肝胃韧带 2、肝十二指肠韧带三、肝的韧带和肝周间隙三、肝的韧带和肝周间隙二二)肝周间隙肝周间隙肝上间隙：肝上间隙：右肝上间隙右肝上间隙 左肝上间隙：前间隙左肝上间隙：前间隙 后间隙后间隙 肝下间隙：肝下间隙： 右肝下间隙右肝下间隙 （肝肾隐窝）（肝肾隐窝） 左肝下间隙：左肝下间隙： 前间隙前间隙 后间隙后间隙 （网膜囊）（网膜囊） 另还有另还有1个膈下个膈下腹膜外间隙腹膜外间隙 — 膈与肝膈与肝裸区之间裸区之间, 肝的最薄弱区。

肝的最薄弱区  膈下脓肿膈下脓肿: 上述上述7个间隙，任何一个间隙发生脓肿个间隙，任何一个间隙发生脓肿均称为膈下脓肿，临床上以右肝上、下脓均称为膈下脓肿，临床上以右肝上、下脓肿较为多见肿较为多见肝门肝门：肝下面：肝下面“H”形沟的形沟的横沟横沟称为肝门称为肝门肝蒂肝蒂：：出入肝门的结构合称肝蒂出入肝门的结构合称肝蒂四、肝门和肝蒂四、肝门和肝蒂  肝蒂的主要结构及位置关系：肝蒂的主要结构及位置关系： 主要结构主要结构: 肝左、右管肝左、右管 肝固有动脉左、右支肝固有动脉左、右支 肝门静脉左、右支肝门静脉左、右支 肝蒂主要结构的位置关系肝蒂主要结构的位置关系: 肝左、右管肝左、右管在前，汇合点最高在前，汇合点最高 肝固有动脉肝固有动脉左、右支居中，分叉点最低左、右支居中，分叉点最低 肝门静脉肝门静脉左、右支居后，分叉点稍低左、右支居后，分叉点稍低 在膈面腔静脉沟的上部、肝左、在膈面腔静脉沟的上部、肝左、中、右静脉中、右静脉 出肝处称出肝处称第二肝门第二肝门  手术时暴露第二肝门的寻找标志：手术时暴露第二肝门的寻找标志：沿镰状韧带向上后方的延长线沿镰状韧带向上后方的延长线。

 在腔静脉沟的下部，在腔静脉沟的下部，肝右后下静脉和肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处尾状叶静脉出肝处称称第三肝门第三肝门  五、肝的分叶与分段五、肝的分叶与分段 肝内有四套管道，形成两个系统肝内有四套管道，形成两个系统 GlissonGlisson系统系统 肝静脉系统肝静脉系统 1、、 Glisson系统系统 门静脉、肝动脉、肝管在肝内的走行一致，均被共同的结缔组织鞘膜包绕，呈树枝状分布于肝内，此系统为Glisson’s 系统2、、 肝静脉系统肝静脉系统 肝内一般有左、中、右三条肝静脉，肝内一般有左、中、右三条肝静脉，收集肝窦回流的血液，在肝裸区第二肝门收集肝窦回流的血液，在肝裸区第二肝门处分别注入下腔静脉处分别注入下腔静脉3、肝的分叶与分段、肝的分叶与分段 按按 Glisson系统各分支的分布区将肝系统各分支的分布区将肝分为分为左、右二半肝、五个叶、六个段左、右二半肝、五个叶、六个段 Couinaud（（1954年）依据年）依据Glisson系系统的分支与分布和肝静脉的走行将肝划分统的分支与分布和肝静脉的走行将肝划分为八个肝段，每个肝段均以罗马数字代替为八个肝段，每个肝段均以罗马数字代替名称。

但有人认为他的这种划分不能完全名称但有人认为他的这种划分不能完全符合肝内的符合肝内的Glisson系统的概念系统的概念,然而多数然而多数人认为他的描述是最为完整和具有实用价人认为他的描述是最为完整和具有实用价值的，故国际上目前多采用值的，故国际上目前多采用Couinaud的的划分法肝分为左右半肝、五叶、八段肝分为左右半肝、五叶、八段左半肝右半肝尾状叶（段Ⅰ）左内叶（段Ⅳ）左外叶右前叶右后叶右前叶下段（段Ⅴ）右前叶上段（段Ⅷ）左外叶下段（段Ⅲ）左外叶上段（段Ⅱ）肝肝右后叶上段（段Ⅶ）右后叶下段（段Ⅵ） 1989年年 Couinaud 又把尾状叶又把尾状叶（段（段Ⅰ）右侧、下腔静脉右前方和右）右侧、下腔静脉右前方和右侧附近的肝组织称为段侧附近的肝组织称为段Ⅸ 三支主肝静脉将肝分隔成4部分Couinaud称之为扇面， 每一部分有自己的肝门静脉蒂三支主肝静脉和四个肝门静脉蒂如双手的手指相互交插三支主肝静脉将肝分为四个扇面三支主肝静脉将肝分为四个扇面肝内的自然裂隙：肝内的自然裂隙： 肝内存在的自然裂隙将肝进行分叶和分段肝内存在的自然裂隙将肝进行分叶和分段。

正中裂：正中裂：为下腔静脉左壁与胆囊切迹中点的连为下腔静脉左壁与胆囊切迹中点的连线，将肝分为左、右二半肝线，将肝分为左、右二半肝 正中裂内有肝正中裂内有肝中静脉经过中静脉经过左叶间裂左叶间裂：肝圆韧带切迹与下腔静脉左：肝圆韧带切迹与下腔静脉左壁的连线，壁的连线， 将左半肝分为将左半肝分为 左内、外叶左内、外叶 右叶间裂右叶间裂：为下腔静脉右壁与胆囊：为下腔静脉右壁与胆囊切迹中点右侧的肝下缘外、中切迹中点右侧的肝下缘外、中1/3交点的交点的连线，转至脏面，连于肝门右端，此裂连线，转至脏面，连于肝门右端，此裂将右半肝分为将右半肝分为 右前叶和右后叶此裂内右前叶和右后叶此裂内有肝右静脉经过有肝右静脉经过 左段间裂：左段间裂：为下腔静脉左壁与肝左缘上、为下腔静脉左壁与肝左缘上、中中1/3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处将左外叶分为上段和下段点稍后上方处将左外叶分为上段和下段此裂内有肝左静脉经过此裂内有肝左静脉经过右段间裂：右段间裂：为肝门右端至肝右缘中点的连为肝门右端至肝右缘中点的连线，转至膈面连于正中裂；将右后叶、线，转至膈面连于正中裂；将右后叶、右前叶分为上段和下段。

右前叶分为上段和下段(cantlie's线)正中裂(肝中静脉)(肝右静脉)肝分为五叶八段肝分为五叶八段肝左叶（左叶间裂）肝右叶（右叶间裂）尾状叶左内叶(肝左静脉)左外叶（左段间裂）右前叶右后叶右后叶下段右后叶上段左外叶下段左外叶上段（右段间裂）（右段间裂）右前叶上段右前叶下段(cantlie's线)正中裂(肝中静脉)(肝右静脉)肝分为五叶六段肝分为五叶六段肝左叶（左叶间裂）肝右叶（右叶间裂）尾状叶左段左内叶(肝左静脉)左外叶（左段间裂）右段右前叶右后叶（右段间裂）右后叶下段右后叶上段左外叶下段左外叶上段六、肝的血管六、肝的血管1、肝门静脉、肝门静脉 hepatic portal vein  肝门静脉：分左、右支肝门静脉：分左、右支左支左支: 横部横部 角部角部 矢状部矢状部 囊部囊部肝门静脉肝门静脉 hepatic portal vein 右支右支: 右前支右前支 右后支右后支2、肝固有动脉、肝固有动脉 proper hepatic artery3、肝静脉、肝静脉 hepatic vein肝左静脉肝左静脉肝中间静脉肝中间静脉肝右静脉肝右静脉 肝右后静脉、尾状叶静脉肝右后静脉、尾状叶静脉七、肝管七、肝管 hepatic duct八、八、肝切除术的类型及肝移植肝切除术的类型及肝移植 肝脏外科根据肝的分叶、分段，开展了肝段切除术、半肝切除术、联合肝段切除术、次全或亚肝段切除术。

开展的肝移植有:原位肝移植、背驮式肝移植、活体亲属成人部分肝移植原位肝移植 orthotopic liver transplantation背驮式肝移植 piggy-back liver transplantation活体亲属成人部分肝移植活体亲属成人部分肝移植活体亲属成人部分肝移植肝外胆道肝外胆道 包括：包括： 胆囊胆囊 肝左、右管肝左、右管 肝总管肝总管 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管 1. 胆囊胆囊 gallbladder位置：位置： 位于肝脏下面位于肝脏下面的胆囊窝内的胆囊窝内 功能功能: 贮存和浓缩胆汁贮存和浓缩胆汁胆囊的毗邻胆囊的毗邻:胆囊的分部胆囊的分部:分四部：分四部：胆囊底胆囊底胆囊体胆囊体胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管胆囊底：胆囊底： 胆囊底的体表投影胆囊底的体表投影: Murphy征征 胆囊颈：胆囊颈： 起始部膨大，起始部膨大，形成形成Hartmann囊囊,胆结石常停留于胆结石常停留于此囊中。

此囊中  胆囊管：胆囊管： 3~4cm长，管径约长，管径约0.3cm胆囊管近胆囊胆囊管近胆囊的一端的一端,有其螺旋状粘有其螺旋状粘膜皱襞为膜皱襞为Heister瓣，胆瓣，胆结石易嵌顿于此结石易嵌顿于此 近近胆总管的一段则内壁光胆总管的一段则内壁光滑滑. 胆结石常胆结石常停留部位停留部位*胆囊三角（胆囊三角（Calot三角三角)：： 由由胆囊管、肝胆囊管、肝总管和肝下面总管和肝下面围成围成的三角形区域，是的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标寻找胆囊动脉的标志胆囊床内血管胆囊床内血管 胆囊动脉胆囊动脉深支：深支： 胆囊支胆囊支 肝支肝支  肝中静脉及其属支肝中静脉及其属支 肝门静脉右支及分支肝门静脉右支及分支 肝门静脉左支的分支肝门静脉左支的分支 2. 肝总管肝总管 在肝十二指肠韧在肝十二指肠韧带内，由肝左、带内，由肝左、右管汇合而成，右管汇合而成，向下与胆囊管汇向下与胆囊管汇合而成胆总管合而成胆总管 胆囊管与肝总管会合的几种类型胆囊管与肝总管会合的几种类型 3.胆总管胆总管common bile duct 长约长约4 ~ 8cm，，管径管径0.6~ 0.8cm。

若管径大于若管径大于1cm，，说明胆总管下段说明胆总管下段有阻塞 胆总管分段胆总管分段: 分四段分四段: ①①十二指肠上段十二指肠上段 ②②十二指肠后段十二指肠后段 ③③胰腺段胰腺段 ④④十二指肠壁内段十二指肠壁内段  十二指肠上段是胆十二指肠上段是胆总管总管探查的切开部位探查的切开部位此段胆总管与胃十二指此段胆总管与胃十二指肠动脉及其分支关系密肠动脉及其分支关系密切，有时切，有时胃十二指肠动胃十二指肠动脉脉可紧贴其左壁行走，可紧贴其左壁行走，十二指肠上动脉十二指肠上动脉亦可从亦可从其前面经过其前面经过因此，切开胆总管时，因此，切开胆总管时，应避免损伤可能出现应避免损伤可能出现的异常动脉的异常动脉 可将示指插入网可将示指插入网膜孔内膜孔内,拇指放在十二拇指放在十二指肠之前指肠之前,以检查以检查十二十二指肠后段指肠后段内有无胆结内有无胆结石 胰腺段及十胰腺段及十二指肠壁段二指肠壁段是胆是胆总管切开取石最总管切开取石最值得注意的重要值得注意的重要部位 胰腺段胰腺段与其后方的与其后方的下腔静脉下腔静脉之间仅隔少量之间仅隔少量的结缔组织，或有薄层的结缔组织，或有薄层的胰组织，结石若嵌顿的胰组织，结石若嵌顿于此处时，如取石不慎，于此处时，如取石不慎，可损伤其后方的下腔静可损伤其后方的下腔静脉，导致难以控制的大脉，导致难以控制的大出血。

出血 从胃十二指肠动脉从胃十二指肠动脉不同高度发出的不同高度发出的胰十胰十二指肠上动脉二指肠上动脉可从其可从其前方或后方，也可呈前方或后方，也可呈螺旋状环绕螺旋状环绕胆总管，胆总管，致使暴露胆总管时，致使暴露胆总管时，易损伤十二指肠上后易损伤十二指肠上后动脉而出现大出血动脉而出现大出血 十二指肠壁十二指肠壁段段是结石易嵌顿是结石易嵌顿的部位，也是取的部位，也是取石最易遗漏结石石最易遗漏结石的部位 为十二指肠为十二指肠壁内段与胰管壁内段与胰管汇合形成的膨汇合形成的膨大，开口于十大，开口于十二指肠的乳头二指肠的乳头肝胰壶腹（肝胰壶腹（Vater壶腹）壶腹）肝胰壶腹括约肌肝胰壶腹括约肌 （（Oddi括约肌）：括约肌）： 为包绕在肝胰壶为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌腹周围的平滑肌在胆总管和胰管末在胆总管和胰管末段也分别有胆总管段也分别有胆总管括约肌和胰管括约括约肌和胰管括约肌包绕  （五）胰（五）胰 pancreas 1.分部分部 胰头胰头 胰颈胰颈 胰体胰体 胰尾胰尾  胰头被十二胰头被十二指肠环指肠环 绕，绕，胰尾达脾门。

胰尾达脾门胰管开口：胰管开口： 主胰管开口主胰管开口于于十二指肠大十二指肠大乳头乳头，副胰管，副胰管开口于十二指开口于十二指肠小乳头肠小乳头 2. 胰的位置和毗邻胰的位置和毗邻 位置位置：： 位于腹后位于腹后壁，第壁，第1、、2腰腰椎前方，横置椎前方，横置于腹上区和左于腹上区和左季肋区 胰头的毗邻胰头的毗邻: 上右下上右下: 十二指肠十二指肠 前面：前面： 横结肠及其系膜横结肠及其系膜 后面：后面：胆总管胆总管 下腔静脉下腔静脉 右肾静脉右肾静脉 毗邻毗邻 ：： 胰体的毗邻胰体的毗邻: 前面前面: 胃胃 后面后面: 腹主动脉腹主动脉 左肾及肾上腺左肾及肾上腺 脾静脉脾静脉3. 胰周的神经胰周的神经 。