创建三级综合医院实施计划方案.docx

XXX医院创立三级综合医院实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、效劳水平、 技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的表达创立三级综合 医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众 安康和经济社会开展，推动地区医疗卫生事业开展的需要因此， 为适应时代开展要求，推动医院可持续开展，提升医院核心竞争 力，全面提高区域医疗效劳保障能力，促进社会效益和经济效益 不断提高，现正式启动三级综合医院创立工程为了确保创立工 作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创立三级医 院工程实施方案一、 指导思想以创立三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能 以质量建立为核心，抓好质量平安管理，落实患者平安十大目标 为重点，提高质量管理效果，确保医疗平安，不断加强涵建立， 全面提高医院管理水平、医疗技术水平和效劳质量，通过创立与 达标活动，促进医院跨越式开展二、 目标任务1、 用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审2、 通过三级医院的创立和达标过程，实现医院管理制度化、 规化、标准化、科学化，全面促进医疗效劳质量持续改良进一 步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建立，建立 一支医德医风好，技术精湛，效劳优良的医护队伍和人才梯队， 医院整体实力和技术水平到达同级医院水平，促进医院全面、协 调、可持续开展，为广阔人民群众的安康提供“质优、平安、便捷、价廉〃的效劳。

三、工作容三级综合医院评审标准容多、围广，涉及医院工作的方方面 面，既要突出重点、又要统筹兼顾根据评审标准，结合医院实 际，重点抓好以下几方面工作：1、 完善各类规章制度在以往开展医院管理年、“质量万里 行〃和三级医院创立活动才艮底上，才艮据卫生部有关文件和新的三 级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建 章理制，补充完善各类规章制度容，并汇编成册2、 明确管理体系工作职责建立院领导、职能科室、科主任 〔护士长〕、医疗〔护理〕组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实 工作责任制和目标责任制3、 狠抓医疗质量和医疗平安持续改良医疗质量和医疗平安 是评审的核心，持续改良是评审重点重点要做到严格执行人员 资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行 临床路径，规三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质 量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗平安 的有关规定、质量标准及医疗、护理规，确保医疗质量和医疗平 安4、 加强病历质量管理各临床科室要强化病历质量意识，集 中精力抓好病历质量管理临床科室的所有危重病人病历和死亡 病历，在出科前科主任要亲自把关审核。

按照病历书写规要求开 展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规完善和提高电 子病历系统，必须到达4级以上水准5、 抓好重点科室建立和人队伍建立重点专科和一般专科要 按照评审标准开展工作，充分利用院院外资源，采用各种手段提 高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新工程，在评审 周期使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个 省级重点专科的申报，以增强医院开展后劲6、 重视科研教学管理鼓励医务人员申报科研课题，争取在 更高层次立项积极开展科研攻关，促进科研成果获奖抓好继 续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基〃全员培训， 尤其要做好住院医师规化培训工作7、 抓好行风建立和效劳质量不断优化效劳流程，积极实施 各种便民措施，改善效劳态度，加强医患沟通，提高社会和患者 的满意度继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和方法 治理不正之风8、 加强重要指标管理包括否决指标、准入指标以及业务和 效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任 务指标信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可 追溯性9、 做好台账等资料的准备工作评审容涉及方方面面，通过 台账等资料反响科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料 的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许 弄虚作假。

四、组织保证〔一〕成立创立三级医院领导小组组长：XX副组长：XX领导小组下设办公室，负责三级医院创立的日常工作主任：XX副主任：XX成员：XX〔二〕成立检查督导组为进一步促进创立工作落到实处，加强对创立工作进展适时、 有效的检查、监视，按照“谁分管，谁负责〃的原那么，具体分 工如下：〔一〕质控组〔对创立工作质量进展检查〕组长：XX成员：XX〔二〕医疗组组长：XX成员：XX〔三〕医技组组长：XX成员：XX〔四〕护理、院感组组长：XX成员：XX〔五〕行政后勤组组长：XX成员：XX五、实施步骤创立活动分为：学习发动、落实整改、自查自评、全面迎评 四个阶段〔一〕学习发动阶段〔X年X月X日一X月X日〕1、召开发动大会使全院职工进一步明确创立三级医院的目标 和意义并制定创立三级医院活动实施方案，下发各科室按活 动方案要求各部门〔科室〕签定责任状，层层落实责任2、 邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医 师、护士及行政后勤工作人员分别进展再培训着重讲解评审标 准的容和评审要求，使各科室各专业明确评审容的实质和涵、目 的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准3、 三月份为全院标准学习月，创立办制定完整的学习培训方 案，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评 审容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进展培训、 指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关 的评审容。

4、 各部门、各科室应严密联系工作实际，组织相关人员学习 评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距通过学习 形成资料目录，规资料容，进展自评，对各条标准制定详细的创 立方案及方案5、 创立办公室应利用各种形式深入宣传，营造创立气氛，在 全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审〃的良 好气氛并对标准学习的效果进展评价，同时开展管理工具使用 的培训〔二〕落实整改阶段〔乂年X月X日一X年X月X日〕等级医院评审是提高医院管理效能，持续改良医疗质量和医 疗平安，以评促建，以评促改，评建并举，重在涵此阶段主要 任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷， 制定措施认真整改，全面完成各项创立指标1、对照标准，查找缺乏〔1〕统筹协调推进学科建立对照三级医院必备技术工程，各专业各学科对自身实际情况进展评估，找出优势和缺乏，在此 根底上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建 立方案〔2〕按照评审标准制定全院各部门的评价细那么；制定临床 科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评 价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资 料条目；制定检查督导组进展检查的自查方法；制定自查自评整 改方案。

年完成两批次审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能 部门负责人、局部临床科主任及护士长〔3〕院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科 教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标 准要求对现有的规章制度、各种预案等再进展一次全面梳理，及 时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室〔4〕各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、 查找存在的问题〔5〕根据评审标准要求，各临床医技等科室要成立以科主任、 护士长与具备较高资质的人员组成创立小组，人员3—5人为宜， 明确一名创立专干〔联络员〕科室创立小组要以核心制度、岗 位职责、操作规和质量平安指标，持续改良医疗质量和医疗平安， 认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗过失的发 生〔6〕各科室创立小组，同时负责本科室的创立达标工作对 照标准制定出本科室创立达标的方案和具体步骤及时间逐项分 析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创立和整改措施， 并落实到人尤其是差距较大的工程要有相应的达标措施科室 通过努力能完成的工程，要指定专人限期完成达标需要医院解决的问题和工程，要列出问题和工程的名称及解决的意见和建议， 上报创立办公室。

〔7〕强化培训，提高医护人员素质医务科、护理部、科教 部认真落实“三基〃“三严〃培训、专科医师培训及低年资护士 规化培训工作按照评审标准落实医师、护理人员培训工程，保 证人人达标〔8〕创立三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入 科室进展督导2、制定整改措施〔1〕各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施， 保证本部门按时达标整改措施上报创立办公室〔2〕医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管 理法律法规，诊疗护理规和常规，各科室对部颁规和指南要进展 细化、补充，并组织学习和培训〔3〕医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步 配足配齐医护人员〔4〕开展优质效劳和诚信效劳相关职能科室要结合医院实 际制定更加细化的效劳措施，规医疗护理行为，改良效劳作风〔5〕加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务 管理和信息管理要求，整改工作流程后勤管理科室，要进一步 细化效劳流程，优化效劳意识，着力为患者和工作人员营造良好 的就医和工作环境继续提高信息化管理水平，准确继续各类数 据的统计和上报〔6〕加强细节管理，全面提高各项工作质量全院各科室要 大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准， 以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起， 做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创立工 作全面达标。

〔三〕完善提高阶段〔乂年X月X日一X年X月X日〕主要任务是按照评审标准逐项进展有方案的自查自评，全面 细化落实各项评审标准1、 各部门按创立工作的实施情况，要有方案的屡次、反复组 织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得 每次自查后要形成书面报告报创立办公室2、 才艮据各部门〔科室〕自查情况，创立三级医院领导小组模 拟正式的评审方式，开展审工作，对各科室达标工作进展全面的 检查，才艮据检查情况评出达标、不达标项对于存在不达标项的 科室要进展重点帮扶，采取有力措施限期整改并开展管理工具 使用的展示及评比3、 三级医院必备技术工程病历的准备贯穿于整个阶段，重点 抓工程推进，限期达标3、 邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创立工作进展评 估，及时发现创立过程中存在的问题和差距，限时整改4、 创立办公室按要求填写医院评审申请书，才艮创立三级医院 领导小组审阅，向省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材 料〔四〕迎评冲刺阶段逐年X月X日一X年X月X日〕主要任务是稳固创立成果，迎接评审1、 各督导组按照评审标准对全院的创立工作进展再次审，及 时发现问题，及时处理2、 各科室抓紧时间再进展一次认真梳理和准备。

3、 各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效4、 重点突出应知应会容的培训，必须做到人人过关无盲区5、 邀请三甲医院评审专家对创立工作进展模拟评审，并申报 省厅预审六、活动要求创立三级医院是一项系统工程，容多、任务重、难度大、覆 盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有方案，有步骤稳步推进1、 要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按 分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与 同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模带头作 用2、 创立办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任 科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度3、 认真抓好。