急性肝脏衰竭患者使用血浆透析滤过治疗的多渠道研究.docx

急性肝脏衰竭患者使用血浆透析滤过治疗的多中心研究Hajime Nakae, Yutaka Eguchi, Takao Saotome, Toyokazu Yoshioka,Noriko Yoshimura, Yuki Kishi, Toshio Naka,Tomoki Furuya急救重症监护部门，秋田大学医学院和急诊部，秋田城市医院，秋田重症监护部，滋贺医科大学和医学工程部，大津医院，大津急诊部，西京都医院，京都，内科部，彦根医院，彦根重症监护部，和歌山医科大学，和歌山，日本在急性肝脏衰竭时会过度产生各种毒素为了清除这些毒素，有多种人工肝支持系统可供选择血浆置换（PE）是一种基本的简单 ALSS；同时，它也有一些副作用例如低血压，代谢性碱中毒，构橼酸盐中毒以及胶体渗透压突然变化为了把这些副作用降到最低，欧洲主要使用分子吸附再循环系统（MARS）或 Prometheus在日本，MARS 疗法并没有被推行我们过去曾经报告过连续性血液透析滤过（CHDF）结合疗法的有效性不过 PE+CHDF的疗法仍然存在位置的感染和经济问题，因为需要使用 3200 到 4000ml 的新鲜冷冻血浆（FFP） 。

此外，这种疗法需要许多回路，因此不能排除由于回路引起的感染风险我们发展了一种新系统，血浆透析滤过（PDF）来代替 PE+CHDF 疗法PDF 是一种血液净化疗法，PE 使用膜型血浆分离器（Evacure EC-2 血浆分离器，可乐丽，东京，日本）的同时透析液在中空纤维外部流动我们在之前曾报告过急性肝脏衰竭患者使用 PDF 治疗的有效性这里，我们要报告一个对于使用 PDF 治疗急性肝脏衰竭患者的多中心研究的结果患者和方法患者该研究是经过每家参加研究医院伦理委员会批准的该研究遵循 1975 年Helsinki 公告中的伦理指导有 21 名肝脏衰竭患者（13 男，8 女）从 2005 年 8 月到 2009 年 7 月在 7 家医院接受了治疗患者的平均年龄为 56 岁（14-84 岁） 我们把这些患者分成 2组，包括那些患有爆发性肝炎（FH）的患者（10 人）和急性肝脏衰竭（ALF）的患者（11 人） PDF 治疗共进行 124 次（FH：28，ALF ：96） （图表 1 和 2） 整个过程很顺利安全，即使是对那些特别严重的患者在所有方法中，标准医学疗法针对与肝脏衰竭有关的医学问题的治疗出血点会被确认并治疗。

当显示有出血时，会使用质子泵抑制剂和 H2 阻断剂观察到感染的话会使用适当的抗生素需要透析的肾衰竭患者如果发展成无尿症，威胁生命的电解质混乱或尿毒症时会接受连续性血液透析滤过（HDF） 爆发性肝炎是由于肝脏疾病引起的使原本健康身体在 8 周内发展成肝功能损伤，有 2 度以上的昏迷并且凝血酶原时间（PT）＜正常的 40%急性肝衰竭是指急性中毒肝功能损伤，除了爆发性肝炎外，血清总胆红素水平＞5mg/dL，凝血酶原时间（PT）＜正常的 40%并且有 2 级以上昏迷有败血症引起的重度肝功能损伤是指败血症性的肝脏衰竭，这不包含在此项研究中由于 PDF 在此研究中是作为肝脏衰竭的最终治疗手段，所以也没有采用肝脏移植图表 1 爆发性肝炎患者的数据图表 2 急性肝脏衰竭患者的数据过程血液通过双内腔导管插入患者的颈部，锁骨下或大腿静脉进入PDF 的治疗时间持续 8 小时，血流率为 100mL/min透析置换液 (包含注入的流动率为 600mL/h，置换率为 450mL/h通过减少置换率不超过450mL/h 来进行液体置换我们再超过 8 小时内静脉注入 1200mlFFP（日本红十字，东京，日本）和 50ml25%白蛋白溶液。

甲磺酸萘莫司他控制在初始剂量为 30mg/h 来维持活性凝固时间再 150-180s （图例 1）图例 1研究观察总胆红素，PT（或国际标准率 INR），IL-18，cystatin C 和枸橼酸的血液样本分别在每次治疗开始前和结束后被采集并放入无毒的肝素化血液样本试管中样本在化验前会马上被离心分离 1000×g5 分钟并且在-80 度进行保存IL-18 水平的测定使用 ELISA 标准（MBL，名古屋，日本）；测定范围为12.5pg/ml(正常值 126±44.5pg/ml)Cystatin C 水平的测定使用 ELISA 标准（BioVendor，布尔诺，捷克共和国）；Cystatin C 正常水平为1081.9±304.7ng/ml总胆红素的清除率使用以下公式计算：总胆红素的清除率=（1-【PDF 后的总胆红素水平/ PDF 前的总胆红素水平】）×100.枸橼酸增加率使用以下公式计算：枸橼酸率=（ 1-【PDF 前的 枸橼酸水平/ PDF 后的枸橼酸 水平】）×100.PDF 治疗前后血清沉淀中的总胆红素，枸橼酸和 IL-18 是由秋田大学医院单独进行研究的研究目标研究的主要目标是在 PDF 疗法后存活率达到 90 天，次要目标是达到 28 天。

末期肝脏疾病模型（MELD）分值可预测存活率并用于给需要肝脏移植的慢性肝病患者按疾病情况排序同时它可对爆发性肝炎衰竭进行预断在这个研究中，MELD 分值被分为三个等级：20-29,30-39 和≥40.这三个等级的存活率由 MELD分值来评估数据分析参数数据由范围平均值来表示不同处会由 Wilcoxon 的标记等级测试和Mann_Whitney U 测试来评估P 值＜0.05.结果患者数值患者的平均年龄为：在 FH 组，平均年龄 58（14-76）岁，在 ALF 组为 56岁两组的平均年龄无明显差异p=0.8880）患者的平均 MELD 分值为：在 FH 组 31（13-49），在 ALF 组 27（20-40）两组的平均 MELD 分值无明显差异（p=0.1380）PDF 治疗时间的平均值为：在 FH 组，3 次（1-5），在 ALF 组 7 次（2-20）ALF 组的 PDF 治疗次数明显高于 FH 组p=0.0009）（图表 3）图表 3 数据对比实验结果平均总胆红素水平为 14.50mg/dl（1.08-34.10）每一组的总胆红素水平为：在 FH 组 13.55 mg/dl（1.08-33.90），在 AFL 组 14.50 mg/dl（8.85-34.10）。

两组的平均总胆红素水平无明显差异p=0.5262）平均 INR 为 2.05（1.27-5.27）每组的 INR 情况为:在 FH 组 3.16(1.62-5.27),在 ALF 组 1.720(1.27-2.84).FH 组的 INR 明显高于 ALF 组.(p=0.0112)平均肌酸酐水平为 1.250 mg/dl (0.43-6.30).每组的肌酸酐水平为:在 FH组 1.253 mg/dl (0.47-4.70),在 ALF 组 1.250 mg/dl (0.43-6.30).两组的平均肌酸酐水平无明显差异p=0.5732）总胆红素，IL-18 和 cystatin C 的变化见图表 4.总胆红素水平在治疗后明显下降（治疗前 21.0【2.7-33.9】mg/dl 对比治疗后 14.9【1.5-20.4】mg/dl，p=0.0007）总胆红素的分离率达到 35.6%（25.8-83.9%）IL-18 水平同样在治疗后明显下降（治疗前 625.0【220.0-796.3】pg/ml 对比治疗后341.6【145.0-468.5】pg/ml，p=0.0008），cystatin C 水平同样下降（治疗前 1618【778-4694】ng/ml 对比治疗后 1618【717-3488】ng/ml，p=0.0356）。

血液的枸橼酸水平在治疗后明显增加（治疗前 3.4【2.5-5.8】mg/dl 对比治疗后 6.6【4.0-13.2】mg/dl，p=0.0010） 增加量为 50.0%（-5.0-66.3%） 图表 4预断FH 组 28 天和 90 天的存活率相同ALF 组有一人早 90 天后死亡（图表 1和 2）90 天的总存活率为 38.1%随着 MELD 分值的增加，两组的存活率都下降（图表 5）FH 组的存活率为 20.0%并且存活者的 MELD 分值没有大于 30 的ALF 组的存活率为 54.5%并且存活者的 MELD 分值没有大于 40 的图表 5讨论该研究中更实用的 Evacure EC-2A 血浆分离器的膜孔尺寸为 0.01µm，这要远远小于标准血浆分离器的膜孔尺寸（0.2-0.4µm）该膜的筛分系数为 0.3，因此能有选择性的分离低中分子重量的白蛋白结合物质此外，凝结因子能被有效保护因为该膜对纤维蛋白和 IgM 的筛分系数为 0. 在 Li et al.的报告指出使用膜孔为 0.03µm 的 PE 疗法能分离重度肝炎患者的胆红素，胆汁酸和与血浆蛋白质结合的毒素并减少血浆大分子的丢失。

Ho et al.的报告指出选择性的血浆过滤能提高患有爆发性肝炎衰竭的猪的生存期并加快肝脏恢复.Rozga et al.的报告显示使用聚醚砜膜的选择性血浆过滤(筛分截点:100kDa)能安全有效的延长患有爆发性肝炎衰竭的猪的存活时间并抑制脑肿胀的情况.在上述报告研究中,氨水,芳香氨基酸,IL-6,TNF-α 和补体 3a 在治疗后都减少.PDF 的概念是透析和选择性血浆过滤的结合,因此,它比单纯的选择性血浆过滤更能清除毒素.Evacure EC-2A 的分离情况由一种间接体内模型来测定.对于小分子重量物质的清除率如尿素随着输液的流动率增加而上升.另一方面,对于由扩散引起的对于白蛋白的清除情况是 4ml/分并且当输液增加时维持不变总之，透析率的增加最多为 40ml/分，因此对于白蛋白的丢失量没有增加白细胞介素-18 是一种蛋白质，分子重量 18.3kDa，它由活性巨噬细胞产生，特别存在于肝脏的 Kupffer 细胞中我们已经报告过 IL-18 能通过引起过多的炎症细胞因子包括 TNF-α 来影响急性肝炎患者的发病率总之，IL-18 被认为参与引发了急性肝脏衰竭Cystatin C 是早期的非肌肉，年龄或性别引起的肾小球损伤的标志。

通过检测 cystatin C 来确定肾脏功能情况比检测肌酸更准确在该研究中，总胆红素，IL-18 和 cystatin C 水平通过治疗明显下降PDF 技术可同时分离水溶性和白蛋白结合毒素Eguchi et al.的报告显示对于细胞因子的清除情况如 IL-6 和 IL-8 大约为 18ml/分使用 PDF 疗法对胆红素的清除率为 35.6%，而用 PE 和 CHDF 相结合的疗法时大约为 44%使用 PDF 的清除率要低于 PE 和 CHDF 相结合的方法这反映了 FFP 用量的不同有报道指出内生和外生的胆红素都能有效防止内皮细胞死亡高血清胆红素也能降低早期家族性冠状动脉疾病的风险总之，这些报告显示浓缩的胆红素有抗氧化性能并且它对肝脏衰竭能产生生物防御机制，因此，适当降低胆红素的分离被认为对肝脏衰竭患者有利通过 PE 疗法，很难完全控制枸橼酸浓度的增加，即使是同时使用 CHDF 疗法和大剂量的 FFP另外，通过使用 PDF，枸橼酸浓度的增加被有效抑制（只需小剂量 FFP 并同时使用 HDF 治疗） 在许多国家，MARS 普遍用于急性肝脏衰竭患者用以同时清除肝毒素和肾毒素物质不过 MARS 和 PDF 相比，成本更高并且需要更复杂的准备。

MARS 疗法需要 4 个圆柱容器和 Prometheus，而 PE 和 CHDF 可同时使用 1 个圆柱容器进行另外，使用小剂量的 FFP 减少了医疗成本FH 组的预断要差于 ALF 组ALF 组的存活者 MELD 分值有在 30-39 的，但FH 组没有存活者的 MELD 分值在 30-39 的预断取决于肝细胞的恢复潜力。