山东大学学生活动场馆申请使用登记表.doc

山东大学学生活动场馆申请使用登记表山东大学学生活动场馆申请使用登记表填表日期： 年 月 日使用单位活动具体负责人联系活动责任人、 安全责任人联系拟用场馆1、中心校区大学生活动中心一层多功能厅2、中心校区大学生活动中心社团活动一室（展厅）3、中心校区大学生活动中心社团活动二室（形体训练室 ）4、中心校区大学生活动中心社团活动三室（学术报告厅）5、中心校区大学生活动中心社团活动四室（学术报告厅）6、千佛山校区舜园活动中心使用时间活动名称活动 邀请嘉宾 预计参与 师生人数场内宣传 布置内容设施、设备 使用说明观众区域桌子（ ）张、椅子（ ）把、主席台桌子（ ）张、椅子（ ）把、使用演讲台(是/否)使用音响灯光设备(是/否)、会议话筒（ ）只、有线话筒（ ）只、无线话筒（ ）只、话筒电池（ ）块使用照明灯光(是/否)、使用舞台面灯(是/否)、 使用电脑灯(是/否)、 使用投影仪(是/否) 安全承诺1、按照活动“谁主办、谁负责”的原则，主办单位作为第一责任人要切实担负起安全责任，认真做好各项安全措施的制定和实施2、严格遵循场馆使用的相关规定，遵守场内管理人员管理，活动中未经管理人员同意不得随意使用调音、调光及电器设备。

3、布展物品不遮挡消防设施,始终保持会场内通道畅通、所有安全疏散门开启不使用卤钨灯、霓虹灯和花线等大功率设施4、不在场地内及周边使用、存放易燃易爆物品、化学危险品及有害气体5、活动开始前向参与人员说明安全疏散门的位置、消防栓等安全设施的位置等安全信息6、严控活动参加人数，保证活动入场人数不超过场馆容纳人数，避免出现拥挤踩踏7、活动时间、地点服从校团委统一调度；8、学生社团活动内容均符合学校社团管理的相关规定；9、如有任何违规内容，自愿承担相关责任，同意接受相关处罚主 办 单 位 审 批 意 见党委（总支）负责人签名： （所在单位党委、总支盖章） 年 月 日校团委 审批意见填表须知：1、本表须完整、详细填写，填表人须对填写内容的真实性、准确性负责； 2、活动具体负责人可为教职员工或学生，但活动责任人、安全工作责任人须为有关职能部门或学院分管领导；3、主办单位审批意见由主办单位党委（总支）主要负责人签署，并加盖单位党委（总支）公章，校学生会、研究生会、校级学生社团 申请使用场馆，须由校团委分管领导或部长签署 审批意见，并加盖校团委公章4、场馆申请请于活动前三日进行，申请审批地点为18 号楼南楼 107 房间。

共青团山东大学委员会2017 年 5 月。