亚当航空574事故调查报告.doc

一、标题运营商：亚当航空公司航空器型号：波音 737-4Q8注册号：PK-KKW事故等 级：特别重大飞行事故二、事故概述：事故通知：空管事故调查组织：印尼国家运输安 全局（NTSC） 美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：亚当航空公司航空器的制 造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8 客机，登记号码为 PK-KKW国籍：印尼失事时间：2007 年 1 月 1 日 14 时 53 分失事地点：苏拉威 西岛帕雷帕雷镇南方 8 公里岸外，约 300 米的海域航班类型：国内公共乘客运输、 KI574 航班运载人数：飞行员 2 人、乘务员 4 人、乘客 96 人事故概述：2007 年 1 月 1 日下午 12 时 59 分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞有 96 名乘客 （85 个成年人、7 名儿童和 4 个婴儿），主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一 家三口预定在三小时后，即当地时间下午 16 时正抵达万鸦老萨姆拉图兰吉机场 当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况这 架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70 公里的侧风，并在那 里改变航向向东，然后失去了联系。

由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作， 飞机于当地时间 14 时 53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达 屏幕上消失事故后果： 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤机组人员 6 - - 解 体坠毁乘客 96 - -第三方 - - -事故等级：特别重大飞行事故三、正文（一）调查中查明 的事实（1） 出事的飞机是一架波音 737-4Q8，登记编号 PK-KKW，制造 于 1990 年飞机于出事前飞行了 45371 小时，并于 2005 年 12 月 25 日取得了印度尼西 亚运输部的适航认证2） 当天的当地时间 12 时 55 分，这架飞机于泗水祝安达 国际 机场起飞预定在三小时后，即当地时间下午 16 时正抵达 万鸦老萨姆拉图 兰吉机场但飞机于当地时间 14 时 53 分， 于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交 通管制的雷达屏幕上 消失而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行 高度位于 35000 英尺（10670 米）（3） 当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予 警告，要求 机员注意有关天气情况这架飞机于苏拉威西岛西部的望加 锡海峡遇 上时速达每小时 70 公里的侧风，并在那里改变航 向向东，然后失去了联系。

在最 后的通话记录中，飞行员报 告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右 方而 来直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导 航错误4） 出事 客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于 应付紧急情况5） 当飞机于 35000 英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的 惯性导航系统故障由于该仪器故 障导致飞机偏离航道，机 长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的 人 工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右 转，令飞机倾侧角度 过大并令机上警报响起尽管倾侧角度 达到 100°，机鼻朝下达 60°的姿态，飞行员 依然没有发现 异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机6） 这架飞 机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的 490 节，超过了飞机的最高俯冲 速度（400 节）最后飞机 在黑盒记录结束前 20 秒，终于承受不了设计上限，而在 坠 海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个「无法恢复的 严重状态」7） 机 上的惯性导航系统的问题一直存在虽然机员多番反映， 可是亚当航空并无跟进 结果出事时，飞机的自动驾驶系统 依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严 重偏离航 道。

8） 出事的亚当航空亦是调查对象调查员发现出事的正副机 长在处理 574 号班机的问题上，都有明显的失误在接受调 查的一些在职机师口中得 知，航空公司并没有提供相关的事 故训练在当时，短短数年间连亚当航空在内有 数十间廉价 航空公司于印度尼西亚成立这些航空公司为求降低成本， 除了不提 供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机员训练 也欠奉，直接导致 574 号班机的 机员在应付飞机一连串问题 时，接连失误二）事故原因分析及主要依据： 我们运 用了瑟利模型对此次事故进行了原因分析1、 瑟利模型简介 瑟利模型是在 1969 年由美国人瑟利J.Surry提出的，是一个典型的根据人的认知过程分桥事故致因的理 论该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自 包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识利行为响应在危险出现阶段，如 果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作 者直接面临危险将危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的， 则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害 或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。

2、 事故原因分析危险状态——导航系 统故障 1 感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航，管制员发现 异常状况时，通 知机组人员飞机所处的状态 2 认识：机组人员没有受过相应的培训，不知道导航 设备故 障应采取什么措施 3 行为：机组人员使用自动导航系统继续维持飞机飞 行高度危险状态——自动驾驶仪实效 1 感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导 航设备维持飞行 高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管 制员的 警报 2 认识：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故 障而忽略警报 3 行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报 没有采取任何的应对措 施危险状态——飞机向右翻滚 1 感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且 当时天 气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去 判断飞机当时的飞 行姿态，导致飞行员未能及时发现飞 机缓慢右转 2 认识：由于该仪器故障导致飞 机偏离航道，机长解除自 动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地 平线短暂停止运作，机组人员对于所面对的危险性做出正 确判断 3 行为：机组人 员认为飞机的使用自动驾驶系统，认为飞机 的自动驾驶系统可以使飞机保持平衡， 故没有采取措施完 全控制飞机。

危险状态——飞机右倾 100°失速向下坠落 1 感 知：尽管倾侧角度达到 100°，机鼻朝下达 60°的姿态， 飞行员依然没有发现异样， 因此没有及时修正机翼平衡及 尝试重新控制客机可能是他们专注于解决仪器问 题，而 且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外 环境去判断飞机当 时的飞行姿态飞机倾角过大令机上警 报响起，驾驶员获得警报 2 认识：驾驶员由 于没有经过此类事故的训练，机员未能及 时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，不 知道处理此类事 件的正确做法 3 行为：面对飞机大幅侧倾的问题，由于没有模拟 训练以及 相应的培训经验，机组人员采取德应急措施操作顺序错误， 从而加重了 事故的危险性三）事故结论 通过运用瑟利模型分析本次事故原因，我们从人机环 角度总结事故结论如下：1、 设备方面 本次事故的主要设备原因为飞机导航系统仪 表失效，导致飞行偏离规定航线2、 人员方面 机组：①亚当航空机长未按照操作 程序操作，在将导航模式转换为 高度模式时未按照程序先平飞 30 秒； ②机组成 员均致力于处理导航设备故障而导致无人驾驶飞 机； ③机长未对机组成员进行合理的责任分工，导致机组忽略警 报声； ④机长未能及时发现飞机飞行姿态出现问 题，因而没有及时 修正机翼平衡及尝试重新控制客机，反而先拉高机头导致飞 机 旋转直至解题。

管制员：管制员在对于机组的指挥不合理3、 组织方面：①调查发 现，机上的惯性导航系统的问题一直存在，虽然机组多番反 映，可是亚当航空并无 跟进做出及时维修②印尼当地政府大力鼓励发展廉价航空，导致当地很多航空不 注重安全绩效；③亚当航空对于人员的培训严重不足，甚至在调查中发现均没有培 训，如未对机组成员进行操作程序以及紧急情况处理的培训等；4、 环境方面： 天气 恶劣，当时有雷暴方法优缺点：优点：瑟利模型是从事故发生阶段的角度寻找事故 原因，且可以按照 事故发生阶段提出相应的建议措施，可操作性强；缺点：1、正因为 是从事故发生的阶段找原因，就导致只关注一线的 操作人员，只能分析到直接原因；2、在责任追究的时候过于片面，只关注操作者，不够深入和 全面； 3、在模型中体 现的都是人的活动，原因分析有些片面四）安全建议： 通过分本次事故，分别从人 员、组织、设备三个方面提出安全建议措施人员1、针对飞机状态转换后，飞行员没 有让飞机平飞 30s 后待飞机平衡，而是直接拉升高度，机组人员应该在工作中严格 执行正确的操作程序2、对于该飞机上的惯性导航系统，机务人员只是简单的清理 一下，没有检查它是否适航，机务维修人员应严格遵循维修程序，不可以有一点漏洞。

3、机组应该增强自己在恶劣环境下的定向和应急能力，在复杂环境中沉落冷静的处 理危险4、机组人员应该合理的分配任务，关注各方面的问题，不仅仅是把注意力 都集中在仪器故障上5、管制人员应合理的指挥组织1、航空公司应对飞行员、机 务维修人员等进行各种技术、CRM 等培训比如针对惯性导航系统失灵情况下飞 行复原过程的培训2、航空公司应对维修人员监管，避免维修人员漏掉工作程序 3、针对惯性导航曾多次出现类似问题，航空公司应对多次出现的问题及时整改4、 航空公司应有足够的安全投入，避免购买老飞机或购买老的飞机后对飞机加大维 护和保养，并对飞行员和维修人员充分训练5、航空公司应严格考核飞行员的技术 水平6、航空公司应从失败中总结经验，避免类似事情再次发生7、航空公司应承 担该承担的责任，及时打捞飞机碎片，及时收集有效证据，有助于事故的调查8、当 地政府应该加强对航空公司的监管，并制定可行的发展政策，用发展的眼光看问题， 充分考虑政策的后果例如像这样鼓励航空公司节省成本购买旧飞机带来的隐患， 当地政府应予以考虑设备 在转换飞行模式时仪表暂时关闭，应针对这个问题对设 备进行改进四、附录（1）证词的收集（2）气象资料（3）空管、航空器设备状态资料。