2008起搏适应征nn.ppt

起搏适应证2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南课程主要内容F起搏适应证的分类F常见起搏适应证F起搏适应证的应用谁来制定适应症标准？F美国：ACC/AHA/HRSF欧洲：ESC-欧洲心脏病学会F中国：CASPE-中国心脏起搏与电生理学会起搏器适应证分类FI类适应证 –有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器FII类适应证 –经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入 尚有意见分歧 a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明 有用/有效 FIII类适应证 –一致认为不需要起搏器起搏器适应证分类F支持当前建议的证据可分为 A、B、C 三级：–级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临 床试验得出的数据 –级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验 得出的数据或从设计较好的非随机的研究中 分析得出的数据或登记的观察数据 –级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来 源课程主要内容F起搏适应证的临床应用FF 常见起搏适应证常见起搏适应证FF 起搏适应证起搏适应证 的分类的分类心律失常的病理基础F传导系统的异常– 冲动形成：– 冲动传导：窦房结功能障碍窦房结功能障碍房室传导和束支传导阻滞房室传导和束支传导阻滞常见起搏器适应证l窦房结功能障碍l房室传导阻滞/束支传导阻滞l其它： l颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥l肥厚梗阻型心肌病 l扩张性心脏病, l长QT 综合征等 l……1、窦房结功能障碍(病窦综合征)=窦性心动过缓 =窦性停搏=窦房阻滞 (SAB)=慢快综合征 §约占SSS患者的50%=窦房结变时 性功能不全F定义：病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常 的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而 增加。

F诊断标准:运动时最快心率40bpm，心脏不大（证据水平：C） 2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无 症状性Ⅱ度AVB（证据水平：B） 3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征的 血流动力学表现（证据水平：B） 4、无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者 但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包 括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见 2.1.3节，“慢性双分支阻滞”）（证据水平 ：B）房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证 IIb1、神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假 肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导 致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或 没有相关症状，不能确定AVB是否进展者 （证据水平：B） 2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药 后可改善者（证据水平：B） 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证 III1、无症状的Ⅰ度AVB（“慢性双分支阻滞”） 2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在 His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB（证据水 平：C）（35） 3、可自行恢复且不会再发生的AVB（如药物 中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进 或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导 致的低氧）（证据水平：B）。

双束支和三束支阻滞(慢性) 患者永久 起搏器适应证 类别适应证 I1、伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB（证据水平：B） 2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（证据水平：B） 3、伴有交替性束支阻滞（证据水平：C） IIa1、虽未证实晕厥是由AVB 引起, 但可排除其它原因（尤其是 室性心动过速）所引起（证据水平：B） 2、虽无症状, 但电生理检查发现HV间期≥100ms（证据水平 ：B） 3、电生理检查时, 由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻 滞（证据水平：B） IIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症 状 III1、不伴AVB、无症状的分支阻滞（证据水平：B） 2、伴有I 度AVB的分支阻滞, 无症状者（证据水平：B）常见起搏器适应证l窦房结功能障碍l房室传导阻滞/束支传导阻滞l其它： l颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥l肥厚梗阻型心肌病 l扩张性心脏病, l长QT 综合征等 l……神经介导性晕厥因神经反射性引起的严重、短暂的低血压因神经反射性引起的严重、短暂的低血压和心动过缓，进而导致的晕厥称为神经介导性和心动过缓，进而导致的晕厥称为神经介导性 晕厥 (NeurollyNeurolly mediated syncope syndrome mediated syncope syndrome NMSSNMSS））神经介导性晕厥包括 颈动脉窦综合征（carotid sinus syndromes, CSS） 血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS ）  体位性低血压 反射性晕厥（排尿性晕厥等） 介入治疗介导性迷走性晕厥（拔鞘管时）颈动脉窦综合征（CSS ）是颈动脉窦反射过敏引起的晕厥。

常因局部 炎症、外伤、肿物、 衣领压迫、颈部肌肉 加压、其它机械压迫 、刺激颈动脉窦等， 引起晕厥颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦按摩血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（ vasovagal syncopevasovagal syncope，，VVSVVS））1 1、发病率高、发病率高2 2、年轻人多见、年轻人多见10~5010~50岁岁3 3、常无器质性心脏病、常无器质性心脏病4 4、有明显诱因、有明显诱因5 5、有先兆症状、有先兆症状6 6、辅助诊断：、辅助诊断：直立倾斜试验直立倾斜试验CSS 和 VVSFI类适应症–反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致 的心室停搏>3秒所致的晕厥（证据水平：C ） CSS 和 VVSFIIa类适应症无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感 的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏≥3秒 （证据水平：C）FIIb类适应症：有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直 立倾斜试验时出现明显的心动过缓（证据水平： B）CSS 和 VVSFIII类适应症–1. 颈动脉窦刺激引起高敏性心脏抑制反应， 但无症状或症状不特异（证据水平：C） –2. 通过避免一些特殊体位或活动可以有效预 防的血管迷走性晕厥（证据水平：C）。

肥厚型心肌病患者的起搏建议 FI类1. 合并窦房结功能不全或AVB的HCM患者应接受 永久起搏治疗（证据水平：C）FIIb类药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息 或激发状态下存在显著的LVOT梗阻，应考虑永久起 搏（证据水平：A）至于I类适应证，若存在SCD的 危险因素，应考虑植入DDD-ICDFIII类1、无症状的或者药物治疗有效的肥厚型心肌病患者 不需永久起搏治疗（证据水平：C）2、无左心室流出道梗阻证据的症状性肥厚型心肌病 患者不建议永久起搏治疗（证据水平：C）如何记住适应证？FI类—植入起搏器比其它疗法更有效FIII类—植入起搏器不能解决病人的问题FII类—植入起搏器可能解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取1、哪些一定要装？——I类¨症状+传导系统病变–该病变 ü与症状关联 ü药物和其它治疗无效或不可取 ü非短暂性，不可逆，甚至是进展性 ü证据确凿 ü不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长 –起搏治疗疗效确切，利大于弊1、哪些一定要装？——I类2.无症状，有传导系统病变–该病变 ü比较严重，比如AVB或儿童出现：停搏 >3秒，心率3秒，心率>40次/分 –起搏治疗可能有利¨症状+传导系统病变–该传导系统病变 ü与症状关联不确切 –起搏治疗可能有利。