
工伤诉讼诉讼状.docx
1页工伤诉讼诉讼状 原告:_________________姓名,性别 ____ ,_________ 年 _________ 月 _________ 日出生, ____ 族, ____ 工作单位, ____ 住市区小区号单元号, ____ 委托代理人:_________________ 性别 ____ ,_________ 年 _________ 月 _________ 日出生, ____ 族, ____ 工作单位, ____ 住市区小区号单元号, ____ 被告:_________________名称地址 法定代表人:_________________姓名职务 案由:_________________工伤损害赔偿 诉讼请求:_________________ 1、判令被告赔偿; 2、判令被告承担原告因本案而支出的全部费用 事实与理由:_________________ 此致 市区人民法院 具状人:_________________ _________ 年 _________ 月 _________ 日 附:_________________本诉状副本份。
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