度口腔诊所设置申请材料.docx

口腔诊所设置申请材料-/ 口腔诊所设置申请提交资料目录口腔诊所医疗机构申请;1、设置2、《设置医疗机构申请书》3、 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 口腔诊所医疗机构房子全部权证明或许使用证明、租房协议及协议两方的身份证明复印件；6、 《医疗机构名称申请审定表》7、 《资信证明》；8、 《医疗机构分类性质申请书》；9、 设置申请人（单位）资历的证明资料（基本状况简介、不任职证明、公安部门出具的守纪证明、健康体检表等）；10、《设置医疗机构审察建议表》附表1医疗设置机构申请书被申请机关： 设置单位（人）：李玉 地址：平泉县兴平中路明联系人：李玉明 联系方式：申 请 核 定 项 目类 另1」：口腔门诊部名 称：李玉明口腔门诊部选 址：平泉县兴平中路全部制形式：个人经营性质：营利性床位（牙椅）：8台服务对象：社会诊断科目：口腔投资总数： 万元其他提交文件目录：1、 设置 口腔诊所医疗机构申请；2、 《设置医疗机构申请书》；3、 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 口腔诊所医疗机构房子全部权证明或许使用证明、租房协议及协议两方的身 份证明复印件；6、 《医疗机构名称申请审定表》7、 《资信证明》；8、 《医疗机构分类性质申请书》；9、 设置申请人（单位）资历的证明资料 （基本状况简介、 不任职证明、公安部门出具的守纪证明、 健康体检表等）；10、 《设置医疗机构审察建议表》。

设置单位（人）： （章）填写说明:1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上司主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭 地址；4•类型：依据《医疗机构管理条例实行细则》第三条填报相应类型； 5.名称： 填写申请的医疗机构名称；6•选址：拟设医疗机构所在地的详尽地址；7.全部制形式： 从以下形式中选择相应项目填报：（只好填一个）a、全民b、集体c、个人d、中外合资（合作）e、其余；8•经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及察看床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊断科目：完好填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录：依据省级卫生行政部门规定填写医疗机构名称申请审定表赞同机关：—— 县（区）卫生局申请单位（人）： 口腔诊所署名（章）地址邮编拟设机构类型口腔诊所分类性质非政府办营利性全部制形式个人申请审命名称： 口腔诊所申请原因：方便民众，服务社会，最大限度的为居民供给方便章） 年 月 日上司主管部门建议：（章） 年 月 日县（市、区）卫生局初审建议：（章）年月日市赞同处室建议：卫生（章）年月日局主管领导建议：核准（章）年月日意见医疗机构分类性质申请书编号:一、医疗机构名称二、执业允许证登记号（由登记机关填写）三、法定代表人（主要负责人）法定代表人：主要负责人：四、服务对象社会口 内部口 社会+境外口五、设置单位（注①）个人六、声明性质非营利性口 营利性口七、注册资本总数、投资渠道根源核性质。

（注②）1、 投资本总数5万元；2、 法定代表人李明投资八、 进出结余的使用去处或盈利分派方式1、 提升医务人员的薪资；2、 更新医疗设备；3、 扩大医疗服务项目、提升服务质量及改良医疗环境九、 其余需要说明的状况十、申请单位盖印单位法定代表人或主要负责人（署名）日期： 年 月 日单位（盖印）填表说明：注 ①：指政府机关、事业单位、公司、社会集体和其余社会组织 及个人；注 ②：投资渠道根源指政府机关、事业单位、公司、社会集体和其 余社会组织及个人资本性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐献、 贷款等以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写 *******十^一、设置审批的卫生行政部门或上司主管部门审定建议单位（盖印）：十二、执业登记的卫生行政部门审察建议单位（盖印）：年 月 日十三、备注设置医疗机构审察建议表名称： 口腔诊所选址:床位牙椅）:2台服务对象：社会服务方式：门诊全部制形式：个人（私有）经营性质：营利性诊断科目：口腔科法定代表人（主要负责人）：备注：初审部门 意 见署名： 年 月 日主管领导意 见署名：年月日局长核批署名：年月日资信证明设置单位（人）地址资本总数：5万元。

其 中：固定资本3万元,流动资本2万元固定资本根源组成和数额1、医疗设备2、固定资本3万元流动资本根源和数额1、流动资本2万兀2、 筹资经审察，状况真实，赞同将固定资本3万元和流动资主管财务金2万元作为该医疗机构的注册资本（资本）我单位对单位证明上述注册资本（资本）的真切性肩负责任负责人署名：年月日（章）财政部门审察建议：或其认定部门建议负责人署名：年月日（章）附注流动资本根源依据会计科目详细项目填写注：无上司主管部门的设置单位或许个人应该提交银行出具的资信证明口腔诊所申请书 卫生局、 卫生服务中心：自己姓名： 性别： 年纪： 岁，身份证号： 年——月毕业于 ，本科，口腔 临床医学 年获得口腔执业医师资格，——年口腔全科医师中级职称——年 年在 口腔科工作从事口腔专业 —— 年，能娴熟掌握本专业的临床诊断工作，有必定的诊断水平易独立工作能力自己拟在 路申请设置个体口腔诊所该区常住人口 1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少为进一步知足地区内居民求医问诊 需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资本总数5万元设置诊所执业地址 位于 楼下商店，建筑面积120平方米并购买了有关医疗设备，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。

本医疗机构在申请赞同建立后，将自觉恪守纪律法例、和有关诊断技 术规范，严格依法从事各项诊断活动，听从上司卫生行政主管部门的监察 管理，恪守职业道德、执行医师职责一门诊服务方式，为该域内人民民众 治疗各样口腔疾病，排除广大人民民众的病痛，缓解该地区内人民民众的 就医不便问题以上申请，请卫生行政主管部门审察赞同申请人:对于 同志无固定职业的证明兹证明 —— 同志，性别： ，出生年代： 年一-月一一日,是我辖区 居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其余固定职业特此证明！社区-/ 口腔诊所设置可行性研究报告目录一、 申请单位名称、基本状况以及申请人姓名、年纪、专业简历状况；（一） 申请单位基本状况；（二） 申请人姓名、年纪、专业简历状况；二、 医疗技术水平三、 所在地域人群健康状况和疾病流行及有关生病率；四、 口腔诊所主要医疗设备；五、 拟设 口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；六、 拟设 口腔诊所服务方式、时间、诊断科目；七、 拟设 口腔诊所组织机构、人员装备；八、 拟设 口腔诊所污水、污物办理；九、 口腔诊所的通信、供电、上下水道、消防设备状况；十、 口腔诊所资本根源、投资方式、投资本额、注册资本状况;十一、口腔诊所建筑面积平面图。

口腔诊所可行性研究报一、申请单位名称、基本状况以及申请人姓名、年纪、专业简历状况申请单位名称： 口腔诊所法人代表：身份证号码：口腔诊所现地址：（一） 申请单位基本状况 口腔诊所坐落在 口腔诊所交通方便，环境优美、水电供给设备齐备现 有建筑面积120平米，人员装备合理，技术力量强，有口腔主治医师 1 人，护士一人二） 申请人姓名、年纪、专业简历状况 口腔诊所法定代表人：一-—-—-年一月一日出生， 汉族，本科学历专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师资格证 书编码： ，户口所在地： 做事处，居住地址：简历:二、 医疗技术水平一般口轻常有病的诊断，展开口腔疾病的宣传和治疗以舒坦的诊断 环境、精深的医术、周祥仔细的服务全面解决病人的口腔问题三、 所在地域人群健康状况和疾病流行及有关生病率在党和政府的关心重视下，跟着改革开放的不停深入，工农业的高速 发展，商贸兴盛，市场繁华，社会发展，经济发达，人民民众的生活水平广 泛获得了较大的提升，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，以致 民众的健康水平广泛有了较大提升对严重危害民众健康的地方病、传得病、 流行性疾病有的已基本消灭， 有的已根绝发生，但跟着开放和经济的发展,人们对口腔的健康要求愈来愈高，据世界卫生组织统计，口腔疾病已被列 为继癌症和脑血管疾病以后的第三大疾病。

最新口腔流行病检查报告显示， 我国蛀牙、牙周病等口腔病生病率高达97.6%，几乎人人都或多或少存在口 腔问题国内外检查资料显示，总的规律是牙龈炎在少儿和青少年中较广 泛，生病率在70%--90%从5岁开始，跟着年纪的增添，牙龈炎的生病率 和严重性渐渐增添，到青春期达到巅峰，几乎全部少年都有不一样程度的 牙龈炎，而青春期后，牙龈炎生病率迟缓降落，牙龈炎生病率 6-11 岁为 38%，12-17 岁为 62%，18-24 岁为 57%在社会高速发展的今日，必定带来一系列的市场强烈竞争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生计环境的环境的不停变化甚至是恶化，以致一些疾病的发病率奉上涨趋向四、 口腔诊所主要医疗设备1、 综合牙科治疗椅2台；2、 切割抛光摩机1台；3、 超声波洗牙机2台；4、 光固化机2台；5、 银汞搅拌器1台；6、 真空高温高压消毒设备1套；7、 紫外消毒灯2个;8、 低速牙科切割装置1套；9、 医疗废品办理器1套五、 拟设 口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径名称： 口腔诊所地址：功能： 口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所，展开口腔疾病的宣传和治疗，实时排除病人的难过。

任务：是以本诊所周边和社会民众供给口腔医疗、预防服务为主，并 持续为社会流感人口服务服务半径：以本诊所为中心，向周边所辖村民组、学校、行政村辐射六、 拟设 口腔诊所服务方式、 时间、诊断科目 服务方式：门诊；服务时间：& 00-18 。