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探寻张锡纯用广汗法 探寻张锡纯用广汗法中国中医药报 2011年1 月18日□ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院“深层求其汗出”、“不表之表，不汗之汗”的“得汗而解”的治法，有别于中医传统的汗法 笔者称之为“广汗法”在学习张锡纯的学术经验时，笔者发现这位近代中医临床大家在一个 世纪前已经对“广汗法”有很多深刻的见解发汗原无定法”“发汗原无定法”是针对传统汗法选药独重发散，所治主于表证提出来的张氏指出：“当视 其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也„„是 药在人用耳如对里热壅盛之证，张氏常藉清泄之品，“白虎汤与白虎加人参汤，皆非解表 之药，而用之得当„„可须臾得汗„„不但此也，即承气汤，亦可为汗解之药”，“心有燥热 之人，得凉药之濡润亦恒自汗出也张氏转载李士材治一阳极似阴之证的患者，以生石膏3 斤，煎汤3碗，分为3 服，尽剂而体蒸汗出病愈；对真元虚亏不能作汗者，法重补益，俾正 气旺盛则不汗而汗张氏转载张子和治一伤寒坏证病人，势近垂危，手足俱冷，气息将断， 用人参一两、附子一两，药后得汗而瘥；其治一蛊胀无汗者，用麻黄附子甘草汤，服后再饮 鲤鱼汤助其汗出，逐邪外达；治一中风半身无汗者，以蝎子调红糖服之，汗出则愈。

对于表证，张氏用汗法也有与众不同之处治风寒表证，张氏常以仲景麻黄汤、桂枝汤变通 用之用桂枝汤每加黄芪、花粉，以黄芪“生用则补中有宣通之力”，花粉生津以资汗源用 麻黄汤每增知母，以知母“寒润之性能入肺中化合而为汗，随麻黄以达于外”，无汗后不解之 虞治风热表证，张氏常用薄荷、连翘、蝉衣等，尤其善用生石膏，谓生石膏凉而能散，性 能发汗，使热由汗解其治一少年风温初得，单用连翘30 克煎汤服，彻夜微汗，翌晨病若失 对于寒包火证，张氏亦采用寒凉药物的方法求汗，但强调趁热服下如其治一风寒外束不得 汗，胸中烦热又兼喘促者，投以寒解汤热服，须臾上半身出汗，又须臾觉药力下行，至下焦 及腿亦出汗，病若失对于虚人外感，张氏以扶正助汗为法，以表散药为基础，气虚则加黄 芪、党参等；阴虚则加山药、熟地、玄参等；阳虚则加附子、干姜等得汗不是最终目的“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗张氏从《素问•阴 阳应象大论》中引申出一个重要的结论：正常的出汗是“阴阳和、气机畅，也就是健康的标 志这样一来，出汗就不仅仅只对表证有指导意义，而且对于人体各个系统的健康都意义重 大有了这样的认识，得汗之法便提升到“出汗之道，在调剂其阴阳”的高度，广汗法的应用变 得高屋建瓴。

如治李某眼疾久久不愈，眼睑红肿，胬肉遮睛，目睛胀痛，以一味生石膏为末 服之，取微汗，病遂渐愈；治王某伤寒戴阳证，以党参、童便、知母、玄参、生地，得微汗 而愈治肢体麻木不仁、关节不利一症，制逐风通痹汤，以汗出为效；用越婢汤治风水证， 考虑到生石膏能制约麻黄发散之性，故易用滑石，总以汗出为念以上都体现了治疗的目的 在于“阴阳和、气机畅”，得汗只是标志，而不是目的广汗法的目的不是强发其汗，而是身 体健康恢复后的自然汗出少阳禁汗的对策《伤寒论》中少阳病有禁汗之训张氏认为：“其证介于表里之间，宜和解不宜发汗矣然愚 对于此证，其热盛于寒者，多因证兼阳明，恒于小柴胡汤中加玄参八钱，以润阳明之燥热， 其阳明之燥热化而欲散，自能还于太阳而作汗，少阳之邪亦可随汗而解其寒盛于热者，或 因误服降下药虚其气分，或因其气分本素虚，虽服小柴胡汤不能提其邪透膈上出，又恒于小 柴胡汤中加薄荷叶二钱，由足少阳引入手少阳，借径于游部作汗而解以广汗法的思路变通 小柴胡汤治疗少阳证，体现了张氏师古不泥，斡旋变通之能，其旨总在使邪有出路，自然汗 出阴虚求汗的活法阴虚之人有应汗之证，滋腻之药可用否？张氏以其临证实践给了出答案：一女仆，得温病十 余日，下焦虚惫，外邪直趋下焦而泄泻无度，昏不知人，脉数七至无力，势至垂危，以熟地 二两，生山药、白芍各一两，甘草三钱煎汤一大碗，趁热徐徐灌之，尽剂而愈。

张氏云“寒 温之证，原忌用黏腻滋阴、甘寒清火，以其能留邪也而用以为发汗之助，则转能逐邪外出 是药在人用耳遇其人真阴太亏，不能支持外感之热者，于治寒温药中，放胆加熟地以滋 真阴，恒能挽回人命于顷刻不可拘于“微汗”从《伤寒论》桂枝汤方后“微汗”始，医界持“微汗”说者众多，而张氏敢于独树一帜“：其 燥热愈深者，化合之汗愈多，非尽量透发于外，其燥热即不能彻底清肃，是以此等汗不出则 已，出则如时雨沛然莫可遏抑细考此证为内燥外郁，气机阻滞故无汗烦躁，药后气机得畅， 郁热得外泄之机，郁热越重，则汗出越多，汗出会随着邪去而自止，多无亡阳之虞张氏治 有一案：一人，年三十余于冬令感冒风寒，周身恶寒无汗，胸间烦躁原是大青龙汤证， 医者投以麻黄汤服后汗无分毫，而烦躁益甚，几至疯狂诊其脉，洪滑异常，两寸皆浮， 而右寸尤甚投以寒解汤，复杯之顷，汗出如洗而愈无汗可用白虎汤吴鞠通立有白虎汤四禁，无汗不可用白虎汤为其中之一，后人多遵守之张氏学习古人，而 不盲从，从大量的实践中认识到白虎汤之君药生石膏有解肌透汗作用，否定了无汗不可用白 虎汤的戒律白虎汤三见于《伤寒论》，惟阳明篇中所主之三阳合病有汗，其太阳篇所主之 病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。

仲圣当日未必有汗才用白虎汤，而吴氏则于未见有汗 者禁用白虎汤，此不显与经旨相背乎？且石膏原具有发表之性，其汗不出者不正可借以发其 汗乎？”综上所述，张锡纯对于广汗法，从其目的、程度、方药、突破教条等多个方面作了深入的阐 述，每个方面都是张氏独立思考、勤于实践的成果，其学习态度和临床经验都值得我们珍视。