骨质疏松症诊疗规范及存在问题.doc

骨质疏松症诊疗规范及存在问题一：定义：骨质疏松是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，骨折是骨质疏松的最终结局二：流行病学： 流行病学研究显示我国60-70岁老年人中约1/3有骨质疏松症，80岁以上有半数患有骨质疏松，，对老年人的健康和生活质量危害很大，10%-20%的患者于骨折后1年内死亡，大约一半的患者骨折愈合后生活不能自理，美国每年用于骨质疏松性骨折的花费为100-150亿美元，每列髋部骨折的花费为2.6-3.7万美元，我国髋部骨折的直接花费为每年3万多人民币，目前1/3的髋部骨折发生在亚洲，预计到2050年，亚洲的髋部骨折将占全世界50%以上，我国人口已达13亿，其中60岁以上老年人已超过10%，我国已进入老龄社会，因此，严重威胁老年人健康的骨质疏松问题不容忽视三：分型：分为原发性和继发性两大类，原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松，老年性骨质疏松和特发性骨质疏松，绝经后骨质疏松一般发生在绝经后5-10年内，老年性骨质疏松一般指老年人70岁后发生的骨质疏松，而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明确继发性骨质疏松是指由疾病和/或药物等原因所致的骨质疏松。

四：危险因素1， 不可控制因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史2， 可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡和碳酸饮料、体力活动缺乏、饮食中钙和维生素D缺乏（光照少或摄人少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物3， 继发性骨质疏松的病因：1) 内分泌代谢疾病：甲状旁腺功能亢进、cushing综合症、性腺功能减退、甲状腺功能亢进、垂体泌乳素瘤、糖尿病（主要是1型糖尿病）、腺垂体功能减退症等2) 结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症、皮肌炎、混合性结缔组织病等3) 多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良4) 胃肠疾病和营养性疾病：吸收不良综合症、胃肠大部分切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾病、蛋白质-热量营养不良症、长期静脉营养支持治疗等5) 血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病、骨髓异常增殖综合症6) 神经肌肉系统疾病：多种原因所致偏瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合症、肌强直综合症7) 长期制动和太空旅行8) 器官移植术后9) 药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、GnRH-a或透析液等。

五：临床表现1， 疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难2， 脊柱变形；患者可有身高缩短和驼背，锥体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能3， 骨折：患者易发生脆性骨折（轻度外伤或日常活动后发生骨折），常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端，发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加4， 继发性骨质疏松有原发性疾病的表现六：辅助检查：1， 生化检查：目前生化检查不能作为骨质疏松的诊断指标1.1反映骨形成的指标1) 碱性磷酸酶（ALP）：高转换骨质疏松常见ALP升高，如治疗有效ALP下降，故也可作为疗效评价的指标，但应注意多种疾病如胆道，肝脏疾病等均会导致ALP升高，如能测定骨ALP则特异性更好2) 骨钙素（BGP）：主要来源于成骨性细胞谱系，骨转换率增加时，BGP升高，也可作为抗骨吸收药物的疗效评价指标3) Ⅰ型前胶原羧基端前肽（CTPP）：由骨成骨细胞分泌，反映骨形成的量和速度，高转换型骨质疏松患者CTPP明星升高1.2反映骨吸收的指标1) 血钙和尿钙：反映骨吸收增加，由于血钙受PTH，降钙素的影响，往往在正常水平，故尿钙增多意义更大一些。

2) 羟脯氨酸（HOP）：是胶原的降解产物，尿羟脯氨酸是骨吸收时破骨细胞分解骨胶原的代谢产物，是反映骨吸收的较好指标，但血液中的HOP（80%-90%）可被进一步代谢转化为其他产物，加上饮食中羟脯氨酸摄入量的影响，因此，随意尿羟脯氨酸测定的意义不大，测定禁食12小时后的Hop对某些疾病诊断有参考价值3) 尿胶原吡啶啉（Pyr）和尿胶原脱氧吡啶啉（D-Pyr）：是Ⅰ型胶原的分解代谢产物，有昼夜分布节律，夜间高，午后低，因此应收集24小时标本进行测定，与HOP不同，不受饮食中胶原含量影响4) Ⅰ型胶原交联末端肽：骨Ⅰ型胶原中含有两者吡啉形成位点，分别称为N-末端螺旋型交联肽（NTX）和C-末端螺旋型交联肽（CTX），NTX自尿中排出，是骨吸收的良好指标，优于Pyr，D-Pyr等，CTX在绝经后骨质疏松的病人也很敏感，特别有助于对病情和疗效的观察5) 抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）：TRAP是破骨细胞活动的标志物，但血清中含有多种异构体，其中TRAP-5b来源于骨骼，故最好测定TRAP-5b水平及其所占TRAP总量的比值2， X线片：该法简单易行，常用评估的摄片部位是脊椎侧位片和手正位片，肉眼X线评价骨质疏松时多选用脊椎侧位片，骨质疏松时可见锥体的透过度增加，锥体水平横向的骨小梁消失，垂直纵向的骨小梁代偿增粗，锥体的骨皮质变薄等征像，但这些征象易受X线投射条件和观察者主观因素的影响，另外，出现上述骨质疏松的阳性征象时骨量丢失已经达到30%以上，因此不适于早期骨质疏松的评估，也不宜于随访骨质疏松治疗过程中骨矿含量的变化，但X线片是发现锥体压缩性骨折的重要手段，而后者是骨质疏松诊断的重要参考指标。

3， X线光吸收法4， 单光子（SPA）和单能X线（SXA）吸收测量法：测量简单，精确性好，但易受被测物周围软组织的影响，测量部位主要限制于前臂5， 双能光子（DPA）和双能X线（DXA）吸收测量法：双能光子测量时间长且易受放射性同位素衰变的影响，目前也被双能X线取代，双能X线是利用骨和软组织对低能量射线的吸收均高于高能量，且该能量在骨的吸收明显多于软组织，因此通过高低两种能量的射线同时扫描被测部位，可以校正软组织因素的影响，通过计算减除受测部位的软组织，得出相应的骨矿含量值，但其测量结果受腰椎退行性变化及腹主动脉钙化等影响，目前的DXA还在不断的改进之中，其可以评估胸椎和腰椎压缩性骨折的风险，可以测量体脂，是目前测量骨密度的公认标准6， 定量CT（QCT）：SPA、DPA、DXA、SXA等均不是测量受检部位的体积密度，QCT测量的是真正的体积密度，但因其设备庞大、费用高昂、放射剂量大等原因限制了其临床运用7， 骨结构的CT：运用CT对骨的结构进行评估，使骨质和/或骨量的评估更具形态化，但这种测量的放射线剂量大，目前还仅用于标本的测量8， 磁共振：因骨密度的变化与黄骨髓的变化呈反比，故通过测定黄骨髓含量可以间接评估骨密度，但其测量时间长，费用高，目前还处于研究阶段，其使用性有待进一步评估。

9， 定量超声（QUS）：上述骨密度的检测方法都是通过骨组织对射线的吸收和衰减后换算的，而定量超声是通过对声波的吸收或衰减、以及超声波的反射来反映被测物体的几何结构，其除了反映骨密度外，还能了解骨应力方面的信息，因其无辐射，仪器价格较低，而且可获得除骨密度以外的其他影响骨折的危险因素信息，因此颇具研究潜力，但目前尚不能取代已有的骨密度测量方法七：骨密度测定临床指针1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无骨质疏松危险因素2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素3. 有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的男女成年人4. 各种原因引起的性激素水平低下的男女成年人5. X线摄片已有骨质疏松改变者6. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者7. 有影响骨矿代谢的疾病和药物史八：诊断：建议参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测定：骨密度低于同性别、同种族健康成人骨峰值1倍标准差为正常，降低1～2个标准差为骨量降低，降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松，骨密度达到诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松现在也通常用T值表示：T值≥-1.0为正常，-2.5

临床上推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析八：治疗：目的是避免初次及再次骨折（一）：基础措施1．调整生活方式1) 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食2) 注意适当户外运动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗3) 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等4) 采取防止跌倒的各种措施：如注意有否增加跌倒危险的各种疾病和药物，加强自身和环境的保护措施2．骨健康基本补充剂1) 钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙含量）是获得理想骨峰值，维护骨健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙推荐剂量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500-600mg，钙剂应与其他治疗药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以代替其他抗骨质疏松药物治疗，钙剂选择要考虑安全性和有效性2) 维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收，维生素D缺乏会导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松，成年人推荐剂量为200u（5ug/）/日，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800u/日有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险，治疗上应与其他药物联合应用，应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙。

二）：药物治疗：适用于已有骨质疏松症或已发生脆性骨折或已有骨量减少并伴有骨质疏松症危险因素者1．抗骨吸收药物1) 双磷酸盐类：有效降低破骨细胞活性，降低骨转换，大样本的随机双盲对照试验表明阿仑磷酸盐（福善美）可明显提高腰椎和髋骨骨密度，显著降低骨折危险，其他双磷酸盐如羟乙基双磷酸盐也可探索性应用（周期用药）2) 降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，可预防骨量丢失并增加骨量，目前应用于临床的主要有两种：鲑鱼降钙素与鳗鱼降钙素类似物，随机双盲对照临床试验研究显示每日200u合成鲑鱼降钙素鼻喷剂（密盖息），能降低骨质疏松患者椎体骨折的发生率，降钙素类似物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因此，更适合于有疼痛症状的骨质疏松患者，其应用疗程要视病情及其他条件而定3) 选择性雌激素受体调节剂：能有效降低破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平，大样本的随机双盲对照临床试验研究证据显示，每日一片雷诺昔芬，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松的有效药物，该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生和子宫内膜癌的危险，对血脂有调节作用，国外研究显示有轻度增加静脉栓塞危险性，对有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床或久坐期间禁用。

4) 雌激素类：只能用于女性患者，临床研究已证实雌激素或雌孕激素补充治疗能降低骨质疏松性骨折的发生率，基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：A. 适应证：有绝经症状及/或骨质疏松及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始使用收益大风险更小B. 禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌，子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤慎用C. 有子宫者应用雌激素时应配合适量孕激素以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素不用孕。