医学毕业论文髋臼周围肿瘤切除后的重建.doc

髋臼周围肿瘤切除后的重建姓 名： 2014年6月25日髋臼周围肿瘤切除后的重建【关键词】髋闩周围肿瘤切除髋臼周围肿瘤切除后的重建仍是骨科的一大难题，存在很多争议目前肿 瘤切除后重建方法很多，每一种方法都有一定优缺点旷置术与关节融合术治疗 引起的创伤相对较小，但手术后功能较差人工假体在恢复骨盆环的解剖连续性 及髋关节功能方面有明显优势，但存在远期稳定性不足的问题随着技术的进步, 新型人工假体可提供更大的机械稳定性、更好的生物力学性质及更强的锚着力， 有望在骨盆重建中取得更好的结果该文就旷置术、关节融合术、人工半骨盆假 体置换术等重建方法及其治疗中的若干问题作一综述髋闩周围肿瘤包括各种原发恶性肿瘤、转移癌和侵袭性较强的良性肿瘤， 如骨巨细胞瘤，外科切除是骨盆肿瘤的主要治疗手段由于外科技术的进步，现 在己能对前者进行广泛性或根治性的外科切除，对后两者进行广泛与临界性切除 和刮除［1］骨盆肿瘤的广泛切除通常会造成较大的骨缺损，使骨盆的连续性中 断，并损失周围的部分软组织，需要对缺损的骨盆进行重建术者经验，患荠情 况不同使得重建手段各异，尚无足够的证据表明哪种重建方法最佳常用的重建 方法有旷置术、髋关节移位术、骨融合术、结构性异体自体骨移植、人工假体及 人工假体复合异体骨移植。

木文对主要的重建技术进行了回顾、总结1旷置术1978年Steel等首次报告了 5例髋臼周围软骨肉瘤行部分或全部半骨盆切 除术，手术时将股骨头旷置，使其与髂骨残端形成假关节，利用周围软组织张力 稳定股骨头，形成一个连枷髋术后患者内收、外展、屈曲、仲直，甚至下蹲髋 部均有较满意的活动度但髋关节稳定性差，下肢短缩畸形明显由于此法操作 简单，术中损伤小，术后恢复快对于单纯累及髋臼的肿瘤，尤其是恶性程度较 高的肿瘤，或年龄较大、一般情况较差者，可采取肿瘤切除股骨头旷置术另外 当骨盆肿瘤侵及范围较大致臀部肌肉切除较广吋，人工关节重建后功能较差者， 旷置成形术是一种较好的方式，可首先考虑2髋关节移位术髋关节移位术是在旷置术基础上采用人工材料重建髋关节囊限制股骨头 活动范围以提高股骨头早期稳定性的一种方法Hoffmann C ［2］对骨盆髋臼区 域肿瘤不同重建方式进行比较，结果显示髋关节移位术由于重建方法简单、术后 并发症较少，患者术后功能评分及满意度优于其他的重建方式3简单骨融合术包括耻股、髂股、坐股和慨股融合术，其中髂股、坐股融合术应用较多 Enneking对II型骨盆肿瘤切除后采用股骨颈与髂骨残端之间融合。

如果髋臼和 股骨大转子区同时被切除，则采用股骨残端与坐骨结节间融合此术简单易行、 稳定性好，但失去了关节的活动度此外，这种方法有较高的不愈合、疲劳骨折 和感染的发生率简单骨融合术还可能导致严重的下肢短缩，尤其是骶股与骼股 融合，植骨加融合术［3, 4］可解决下肢短缩问题，但增加手术复杂程度和不愈 合的发生率文献报道坐股融合，耻股融合的总成功率仅有50%，一旦融合失 败，效果相当差据O’ Connor ［5］报道，7例髂股一舐股融合的病例中5例 融合，2例形成稳定的假关节；髂股融合的14例患者中，仅6例融合，4例形成 稳定的假关节，4例失败另外由于需要长时间的固定制动，融合术功能恢复的 时间较长4腓骨移植骨盆环闭合融合术简单骨融合术的缺陷在于骨盆环没有得以闭合，特别是坐股融合没有恢复 骨盆正常应力传导功能，所以发生不融合的几率较大为了能恢复骨盆正常的应 力传导功能，提高骨融合的几率，有作者提出了腓骨移植骨盆环闭合融合的重建 方式Nagoya等［6］报告了应用带血管腓骨移植重建骨盆环和进行骼股、坐股、 骶股融合术获得较好的临床疗效带血管的骨移植保存了移植骨的活性，骨修复 和骨组织长入移植骨的时间较短，但手术时间较长，血管分离和吻合也需要较高 的手术技巧，此外还可有供区的并发症。

5同种异体或自体火活半骨盆置换术同种异体骨盆置换，较人工半骨盆更符合人体生理耍求；避免全髋置换， 既减少手术创伤，缩短了手术时间，又保留了股骨头但异体骨盆移植的材料来 源困难，重建后有排异反应、异体骨被吸收、感染、骨折等较多并发症［7〜9］ 使用瘤骨壳火活再植有大小，外形合适，无排异反应，愈合后能达到生物固定的 效果如瘤骨骨质好，破坏少，效果尚好；如瘤骨破坏广泛，再植骨壳少且骨质 不坚硬，单凭骨水泥加岡的重建髋臼，极易出现重建骨盆移位和塌陷，造成重建 失败［1］再植骨盆的血运复生与爬行替代是一个长期的过程，因此功能恢复的 时间亦较长6假体重建术6 1马鞍假体重建马鞍形假体最初是Nieder等为全髋关节成形术后翻修造成巨大骨缺损无 法修复而设计的1983年，Meulemeester首次用于骨盆肿瘤，具有手术相对简 单，术中灵活调整假体长度以纠正下肢不等长，早期无痛负重等优点以后 Nieder, Aboulafia等［6、10］，又相继报道了马鞍式假体在髋臼部肿瘤切除重建 中的应用，认为效果良好目前报告一些马鞍形假体置换的病例［11〜14］，均取 得一定效果，但术后并发症较高，主要是脱位和深部感染。

鞍形假体置换在增加 髋部的稳定、避免肢体短缩和改善步态等方面确有其优点，故对于牛.存期有限， 切除后保留有足够的坐骨大孔后份髂骨，能保留外展肌、骼腰肌的患者，可考虑 行马鞍形假体置换［13］但马鞍形假体较其他类型假体相比功能还是较差这 种假体固定较不稳定，容易脱位对老年、体弱、不能耐受手术或髂腰肌和内收 肌麻痹者，应视为鞍形假体置换的禁忌证6 2定制半骨盆假体重建0前骨盆假体的种类很多，大多数为定制的金属假体定制人工关节的大 小形状不容易与切除的肿瘤范围相适应，往往术中安装困难近年来出现了可调 式或称组合式人工半骨盆，该假体有非特制的组件，可以根据病灶切除后的缺损 大小现场组装，便于安装计算机三维重建技术应用可以为髋臼肿瘤的恰当切除、 匹配髋臼假体的个体化制作及骨盆的良好重建提供准确参数，从而方便操作，简 化手术，减小创伤，有望减少并发症，提高治疗效果［15］人工半骨盆置换早 期可达到坚强的固定，满足患者早期功能锻炼及早期负重要求，但远期常有疲劳 断裂、松动及感染发生［16〜19］金属疲劳断裂是设计和应力问题所致，这可以 通过改进生产工艺得以完善骨一假体界而的松动可以通过低应力关节设计而减 少，但目前人工半骨盆假体应用问题还是很多。

Bruns等［20］评价了 15例人 工关节置换病例的术后功能，结果人工关节置换恢复了骨盆环的解剖连续性，肢 体讼度和外形较满意，提供了一定的髋关节功能，但是术后并发症多，感染、脱 位等严重并发症发生率高，故使用人工关节置换的骨盆重建应严格掌握适应证， 建议对患有髋臼周围原发性低度恶性肿瘤，能保留部分骼骨及耻坐骨，对于功能 要求相对较高，具有经济条件的，排除具有感染高危倾內（吸烟、糖尿病、有反 复泌尿系统感染、长期服用类固醇或免疫抑制剂以及需放疗）的患者，可首先考 虑进行人工关节置换6 3复合假体重建复合假体重建术是指半骨盆切除以后，采用异体骨移植或异体半骨盆移 植，联合普通的人工髋关节置换该方法恢复了骨盆的应力传导并保留了髋关节 功能，其早期的功能应当是比较好的该方法的主要优点是移植骨方便成型易于 与残存骨盆匹配Christian等［21］报道了 18例复合假体重建病例，5例发生 假体固定失败，3例发生骨不愈合成功的病例功能较好，MSTS评分较高，病 人不需扶拐即可行走复合假体重建术主要问题在于：一方面是异体骨移植的问 题，容易感染及发生排异反应，异体骨爬行替代时间较长，容易产生骨折，异体 骨与宿主骨之间的界而容易产生骨不愈合；另一方而是假体与异体骨常用骨水泥 固定外加钉板固定，随着负重增加，有断裂、松动的可能性。

复合假体重建术另 外的不足之处是，不能像人工假体重建那样进行早期负重现在问题是重建手术的临床适应证是什么？各种重建方法的选择及其预期 的手术效果如何?这需要对各种重建方法进行客观的评价由于重建手术的历史 不是很长及该手术的复杂性，加上相关文献尚存在很多不足：例如有很多评价重 建方法的文献，但主要为涉及并发症及术后功能评分，H—般病例较少，重建方 法杂多，各种方法横向比较困难，目前对各种重建方法进行客观的评价还存在很 多困难，现在尚无一套标淮的重建方案可供选择总之，髋闩肿瘤切除后重建方法选择尚有争议需对术者经验、患者病情、 经济基础及患者对术后效果的期望进行综合考虑以选择重建方案髋臼周围肿瘤 切除后采用旷置、融合等方法重建兵有手术简单，远期结果较理想等优点用人 工假体重建还存在很多问题，如假体设计问题，假体固定很困难，术后短期失败 率高，手术时间延长及植入大块异物导致感染机会明显增加及价格昂贵等，因此 限制Y人工假体重建的推广和应用但随着技术的进步，新型人工假体有望在骨 盆重建中取得更好的结果参考文献】［1］徐万鹏，朱伟，王保仓，等用特制人工骨盆重建髋臼周围肿瘤切除[2] Hoffmann C，GoshegerG, GebertC, et al Functional results and quality of life after treatment of pelvic sarcomas involving the acetabulum[j] Bone Joint Surg Am, 2006, 88： 575-582[3] Satoshi N，Masamuchi U，Takuro W，et al Reconstruction and limb salvage using a free vascularised fibular graft for periacetabular malignant bone tumours [ J ]Journal of Bone and Joint Surgery，2000，82: 1121-1129[4 ] Ufuk A，Selcuk A，Onur T，et al A new autogenous graft choice in pelvic reconstructions： free vascularize drib [J] Arch orhop Trauma Surg, 2006，126： 57-62[5] O’ Connor MI Malignant pelvic tumors: limb-sparing resection and reconstruction [J] Semin Surg Oncol, 1997, 13: 49-54[6] Mayil V，Natarajan JC，Bose V, et al The Saddle prosthesis inperiacetabular tumours [J] International Orthopaedics(SICOT)，2001，25:107-109[7] Gordon PB,Catherine EM，Jay SW’et al Outcome in tow groups of patients with allograft-prosthetic reconstruction of pelvic tumor defect [ J ] Clinical Orthopaedics and Related Research ,2005, 438:30-35[8] Bell RS，Davis AM, Wunder JS，et al Allograft reconstruction of the acetabulum after resection of stage- II B sarcoma [J] Journal of Bone an。