申报工伤情况说明（标准版）.doc

本文格式为word版本——可以修改编辑 申报工伤情况说明(合同/协议书——标准模板)甲 方：XXX公司或个人 乙 方：XXX公司或个人 签订日期： XXXX年XX月XX日 签订地点：XX省XXX市XXX地 申报工伤情况说明 申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工联系_________________ 被申请人：_________________公司，地址：_____________ 法定代表人：______________任__________职务 联系：________________ 请求事项： 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。

在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元 根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：_________________ _____________年__________月__________日 第4页，共4页。