延续性护理在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的研究进展.docx

延续性护理在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的研究进展 陈彦蓉 陈文婷 丁天琪摘 要：当今社会，人口老龄化形式日益严峻，慢性阻塞性肺疾病的发病率、死亡率仍处于一个相当高的水平，其治疗复杂、周期长，易复发，使患者的生活和生存质量大大降低而患者往往只有在急性期，病情加重才会进医院治疗，大部分时间需要在院外康复，故患者对出院后的要愈来愈强烈有研究表明，延续性护理应用于慢性阻塞性肺疾病有确切的成效该文就延续性护理的定义、护理模式、必要性、實施应用、现存不足及建议、效果评价等方面展开综述以期为探讨契合我国国情的慢性阻塞性肺疾病稳定期延续性护理模式及临床实施提供依据关键词：延续性护理 慢性阻塞性肺疾病 稳定期 患者：R473 ：A：1672-3791（2020）11（a）-0202-05Research Progress of Continuity of Care in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCHEN Yanrong CHEN Wenting* Ding tianqi（College of Nursing， Medical College of Huzhou University， Huzhou， Zhejiang Province， 313000 China）Abstract： In todays society， the aging of population is becoming increasingly severe. The incidence rate and mortality rate of chronic obstructive pulmonary disease are still at a fairly high level. Complex treatment， long-cycle progression and relapsing easily reduce the patients quality of life. Patients will be in hospital only when either they are in acute stage or in deterioration phase. Most of the time， they need to recover outside the hospital. Therefore， patients need more and more intensive nursing services after discharge. However， some studies have shown that continuity of care has a definite effect on COPD. In this paper， the definition of continuity of care， nursing mode， necessity， implementation and application， effect evaluation were reviewed. The purpose of this study is to provide the basis for the study of the continuity of care mode and clinical practice with chronic obstructive pulmonary disease in stable period.Key Words： Continuity of care; Chronic obstructive pulmonary disease; Stable period; Patient慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺。

2001年首次发布的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）将慢性阻塞性肺疾病定义为“一种常见的、可防、可治的疾病，通常是因为人体大量接触有害颗粒或气体，从而引起了异常的气道和（或）肺泡，因此其显著的特点是气流受限和持续的呼吸系统症状”这一定义已被修订，以反映在慢性阻塞性肺疾病发展中呼吸症状的影响以及肺组织和气道异常的作用慢性阻塞性肺疾病对人类的健康构成了巨大的威胁性，其高发病率、高患病率、高死亡率给医疗卫生保健系统带来了巨大的挑战据世卫组织预计，截至2030年COPD将成为全球第三大死亡原因COPD患者的病情不稳定易反复发作，往往迁延不愈，可能会累及到全身，出现全身性症状，这不仅给患者家庭带来巨大的经济压力还降低了社会的经济效益，同时患者自身的生存质量和生活质量也大打折扣，时间一久便易出现焦虑、抑郁等消极情绪影响心理健康与此同时，由于社会和经济的不断发展，科技的进步使新技术层出不穷，医疗和护理水平不断提升，人们的生活水平也显著提高，对需求不再有局限性，越来越需要出院后进行的有报道称，将治疗与一定的延续性护理干预配合进行，不仅能够帮助患者促进疾病的康复和转归，还可以帮助患者改善预后[1-4]。

1 延续性护理概述1.1 延续性护理的定义关于延续性护理目前尚未有明确定义，国内外不同领域的学者在不同角度对延续性护理也有不同的定义随着延续性护理实践的发展，应用于不同专科时也有不同的诠释其中美国老年护理协会对于延续性护理定义的诠释是为了促进患者安全、顺利地完成从医院到家庭和（或）社区的过渡，通过延续性护理开展一系列活动即围绕整个出院的过程，使健康照护得到延续和协调[5]，更加适合我国的国情延续性护理通过实施一系列具有针对性的措施动态监控患者的病情使得护理内容更加个性化[6]，这样出院后的患者能够更好地享受到持续、不间断的医疗从而起到降低再次住院概率，提高生活质量和生存质量，降低本和经济负担的作用[7]1.2 延续性护理模式及应用国际上延续性护理模式的探索较国内早，主要包括基于医院的延续性护理模式、基于社区的延续性护理模式、其他延续性护理实践（如协同护理模式、个案管理模式）[8]1）基于社区的延续性护理模式①家庭医院（hospital at home）：从字面意思来看地点为患者家中，是指医护人员为患者提供與医院同等水从而代替了在医院住院②日间医院（day hospital）：起源于英国统，是指在住院风险仍处于较高水平的老年人、慢性病、慢性疼痛的患者出院返回到社区后，继续接受以专科护士主导的老年并协调医生、物理治疗师、营养师、社会工作者等提供的日间例如自我护理能力训练、康复护理等。

2）基于医院的延续性护理模式①医患合作（professional patient partnership）：医患合作模式是由护士、社会工作者、患者的照护人及患者共同参与制订的，再将患者和家属对于出院的需求通过问卷调查的方式进行评估，然后通过视频的形式将出院后需要对患者进行的康复护理展现出来，并将出院后可能的、可调用的社区资源信息提供给患者及其家属②延续性护理指导（care transitions coaching）：高级实践护士（APN）在过渡时期担任教练的角色，向患者及其照护人教授在不同的医疗机构转诊所需的技能，以保证护理的延续性③APN延续性护理模式（APN transitional care model）：这一模式针对的是因各种内外科疾病住院且患有慢性病的高风险老年人，是由美国宾夕法尼亚大学的内勒教授及其所带领的团队于1989年所创其特点是以高级实践护士为中心的多学科团队协作、在入院初即为患者制订全面的、延续到出院后4～8周的出院计划、出院后规律的家访及持续的访问④老年人的急性照护（acute care for elders， ACE）：该模式汇聚多学科团队力量特别适合于复杂的病情、老年人的危重急性期，目的是防止身体功能的下降，并且能够改善和提高老年人及家属为出院做的准备。

3）其他延续性护理实践①协同护理模式[9]（Collaborative care model， CCM）：该模式于是美国Lott等学者于1992年在临床研究的基础上结合奥瑞姆自理理论提出的一种新型的护理模式，它是指在人力、资金、物力缺乏时，让护理人员在发挥其相应角色作用的同时鼓励家属发挥协同作用②个案管理模式：该模式是一种院内和院外护理相结合的新型管理模式[10]国外关于延续性护理在临床上的实践与应用也走在世界前列，美国宾夕法尼亚护理学院于1989年初次将该模式运用于护理范畴，使患者的再住院率以及疾病的发病率得到有效降低[11]，之后其他国家陆续展开研究，在多种临床疾病中广泛应用在亚洲，日本、新加坡以及我国的香港等地区也处于这一领域中的领先阶段延续性护理在2002年由黄金月教授等人率先引进香港地区，应用在出院前对患者展开疾病相关健康教育，出院后对患者进行护理互配合的护理措施，在多种慢性病领域如糖尿病、高血压等展开研究与探索，并提出了“4C”即全面性（comprehensive）、合作性（cooperative）、协调性（coordination）、延续性（continuity）的延续性护理模型[12]。

这是国内最早引入的延续性护理模式该模式比较成熟，大陆其他护理模式均以“4C”模式为基础而进行研究和探索[13]而台湾地区则配合应用“整合性医疗团队资源”提供对患者出院后的延使得在各个不同医疗机构转诊的过程中，出院患者也能够得到持续、不间断的健康照护[14]大陆地区延续性护理引进后并未立即引起较大的关注，但对延续性护理的实践与探索逐步发展起来，方兴未艾目前，我国在实施延续性护理过程中仍面临巨大的挑战：延续性护理尚未形成完整的体系;研究机构较为分散，相关观念缺乏;未完全落实出院护理常规;缺乏专业的团队合作，仅依靠护士进行延续性护理;社区资源缺乏，患者不信任社区构等[15-16]因此目前我国延续性护理研究与探索的重点在于将借鉴优秀经验与结合实际情况相结合改善存在的问题，使患者及家属有自我观察、照护的能力并且不断提高，控制发病率、致残率和病死率，改善患者的生活和生活质量以及其健康结果[17]2 对慢性阻塞性肺疾病患者进行延续性护理的必要性慢阻肺在临床慢性呼吸系统疾病中屡见不鲜，在我国，40岁以上人群的发病率高居慢性病负担首位[18]慢阻肺的治疗复杂麻烦，其治疗周期也往往比较长与此同时，护理康复对于COPD患者起着至关重要的作用，一般只在急性发病导致病情加重时才需要住院进行治疗，难以满足其健康需求，因此绝大部分时间，即患者处于疾病稳定期时需要在家中和（或）依靠社区进行自我康复[19]。

在传统的医疗模式中，患者出院的同时象征着医患关系也到此结束，但患者在出院后仍然希望医护工作者能够继续提供持续的、协调的以帮助他们恢复健康[20-21]对于延续性护理国内外学者进行了大量的探索与实践研究证实，延续性护理在慢阻肺患者中的应用具有确切效果[22-23]国家卫计委于2015年3月17日发布的《关于进一步深化优质护理、改善通知》中提到为了确保延续性，满足患者的需求，有条件的医院应该确定专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性24]随着对出院后患者的生活质量、生存质量以及健康结局的关注度越来越来大，延续护理的地位已不可小觑3 进行延续性护理的内容3.1 内容在对慢性阻塞性肺疾病患者进行常规护理的基础上，进行延续性护理干预，包括了戒烟干预、饮食指导、药物指。