乳腺癌检查个案登记表.docx

妇女乳腺癌筛查项目筛查对象登记表档案号 □□□□□□□□□□□□□□□□□姓名 年龄 民族 住址 邮政编码般情况1. 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2. 出生日期 年月—日3■婚姻状况 口 1未婚口 2已婚口 3分居口 4离异口 5丧偶，您的结婚年龄是4.文化程度 □ 1 未受过教育 □ 2小学 □ 3初中□ 4 高中 □ 5 专科 □ 6 本科及以上5■您的家庭常住人□数 ，全家每月总收入1 □ <500 元 2 口 500-999 元 3 口 1000-1999 元4 口 2000-2999 元 5 口 3000-4999 元 6□三 5000 元6•现在您有无职业 口 1无口 2有 若回答有，您的职业或工作是 7■您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1 平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌 □3 广播电视专题节目□ 4 社区健康教育 □5 本次健康宣教手册 □ 6 其他&直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母） 是否有人患癌症□ 1 否 □2 是 若回答是，具体关系及癌症名称9. 您的医疗费用来源？□ 1 完全自费 □2医疗保险 □3 农村合作医疗 □4公费医疗10. 人体测量身高 cm 体重 kg 调查日期 年 __ 月 _日调查员 妇女乳腺癌筛查项目 医院乳腺临床检查表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名年检查日期 检查号联系 1■皮肤左：口 1正常口 2酒窝征口 3橘皮样 口 4兼有右：口 5正常口 6酒窝征口 7橘皮样 口 8兼有2■乳头左：口 1正常口 2上抬 口 3凹陷 口 4糜烂右：口5正常口6上抬 口7凹陷 口 8糜烂3■溢液左：口 1无口 2单管口 3多管口 4清水样口 5黄色口 6乳样口 7血性右：口 8无口 9单管口 10多管口 11清水样口 12黄色口 13乳样口 14血性4■腺体左：口 1正常口 2条索状 口 3局限性增厚 □ 4结节性增厚口 5肿块右：口 6正常口 7条索状 口 8局限性增厚 □ 9结节性增厚□ 10肿块5■肿块左：口计无:，口匹外上口 3外下口 4内上□ 5内下 口6中央11in ■ i ■ i 111 a 3i 11 in i: :■ 11 :11 ■ i右：口 7无口 8外上口 9外下口 10内上□ 11内下 □ 12中央5.1大小：左：口 1. <1cm右：口 5. <1cm□ 2. 1-2cm□ 6. 1-2cm□ 3. 2-5cm□ 7. 2-5cm□ 4. >5cm□ 8. >5cm5.2.形状：左：口1圆形□ 2椭圆形□ 3分叶形□4不规则形右：口 5圆形□ 6椭圆形□7分叶形□8不规则形5.3硬度：左：口 1软口2较硬 口 3硬右：□ 4软口 5较硬 口 6硬5.4边缘：左：口1清楚□ 2不清楚右：□ 3清楚 口 4不清楚5.4表面：左：口1光滑□ 2不光滑右：□ 3光滑口 4不光滑5.5活动度：左：口1活动□ 2较\f J□3固定于皮肤 口 4固定于胸壁右：口 5活动差6较□ 7固定于皮肤 口 8固定于胸壁如左右均无肿块，则 5.1— 5.5不用填写）6■副乳：口 1无口 2有 差7■腋淋巴结 左：口 1未触及口 2触及不疑癌口 3触及可疑癌右：匚4未触及 匚5触及不疑癌 匚6触及可疑癌&锁骨上淋巴结：左：未触及 匚2触及不疑癌 匚3触及可疑癌 右：匚4未触及 匚5触及不疑癌匚6触及可疑癌9■是否需进一步检查 口 1是（口 1.1月经后2-3天复诊 口 1.2钼靶X线检查）□3良性肿瘤□ 2否初步诊断印象:□ 1未见异常匚2良性疾病□ 4可疑恶性口 5恶性备注:复核医师：报告书写医师：期：妇女乳腺癌筛查项目医院超声检查诊断报告书姓名 检查部位 临床 诊断 乳腺超声 描述：年龄 检查日期X线诊断档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□B超号年F□1未见异常□3囊性增生□3囊性增生□ 3局限 性□4瘤样增生□4瘤样增生□4扩张伴占位□4扩张伴占位□ 2增生： :口 1 未见增生 口 2小叶增生 右：口 1未见增生 口 2小叶增生□3乳导管扩张 左: □1未见扩张 □2均匀性 右：口1未见扩张 口2均匀性 乳腺肿块描述: ：右：口1平行于皮肤 口2不平行于皮肤边界表现：左：口 1界面锐利 口 2高回声晕 -il1右：口 1界面锐利 □ 2高回声晕位置：左 右 大小（cm）: 左 X 右 X形状：左：口1椭圆形 口 2圆形 口 3不规则右 口 1椭圆形 口 2圆形 口 3不规则I1 1 I'l -11- ' 111 1 S II— If!—8II - f— - it S—«1 - S'!1 11 I -I I - II - I * II , - II S—SII - TS-S—f 11 * : l I —ITT—11 I ' - 1« -11 -11 f *11 -・«—III —STS— II S—811 —II! 111 'II - fl * 11 Ii ■ l« -11 - 111 ! « I—・«—8II —FT?— II I—Til —IIS 111 ' -I I - f Ii 11 I ■ l« -111 : II—TT8 - it S—SII - ST-T— II ! * 11 - t'l * 1111 -II -11- ' 111—STI— 11 !i 111' ' ! S I"回声类型： ■:口 1无回声口 2强回声 口 3复合回声 口 4弱回声 口 5等回声 右：口1无回声 口2强回声口3复合回声 口4弱回声 口5等回声长径方向（与皮 :口 1平行于皮肤 □2不平行于皮肤肤） □3衰减 I后方回声特征： ■: □ 1无改变 口 2增强口 3衰减 口4混合型右：口 1无改变 口2增强 口3衰减 口4混合型血流分布：左：口 1无 口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流口 4富血流右：口 1无 口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流■ iaaHn边缘特征：“ mi左：們青晰口 2”不清晰3成角口 4微小分叶 ・■■：■■□ i5毛刺状右：口 1清晰口 2不清晰口 3成角口 4微小分叶 口 5毛刺状钙化：左：口 1无口 2有（□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）右：口 1 无口 2有（□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内） 周围组织■: 口 1导管扩张 口 2COOP S韧带受累口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚口 6皮肤挛缩 右：口 1导管扩张口 2C00P'韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚口 6皮肤挛缩特殊情况：左：口1簇状小囊肿 口2复杂性囊肿 □3皮下或皮肤肿物 □ 4异右：口1簇状小囊肿 口 2复杂性囊肿 □3皮下或皮肤肿物 物腋窝淋巴结： 左：口 1正常 口2良性 口 3恶性 □4异物右：口 1正常 口 2良性口 3恶性超声提示：□1未见异常 □ 2良性病变 □ 3 良性肿瘤 □4 可疑恶性 □ 5 恶性备注：报告书写医师: 复核医师: 日期:妇女乳腺癌筛查项目 医院病理检查报告单档案号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 病理号:姓名：性别： 女年龄： 病案号：病房：送检医师：收检日期：肿瘤/病变部:□1左口 2右位切缘情况：□1未受累：肿瘤距切缘取近距离mm□ 累2受1:（成分:□ 1浸润癌匚2导管内癌）肿瘤/病变大■■Xmm 浸润成分大小：XX mm小微小钙化：□ 1无 □ 2有有丝分裂数目：个/10HPF是否累及其他组织：□ 1无□ 2有（1皮肤、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他)组织学分型：(2003WHO)（传统）组织学分级级导管内癌成分□1无君口 2 有化疗反应□1无有□2(口 I □ n □m)导管内癌组织学特性:核分级口[□ n □ m ；坏死：□ 1无口 2有亚型：（□ 1 粉□2筛状、□ 3乳头状、口 4微乳头□ 5实□ 6平坦型、刺、[□状、性、□ 7其他)其他病理学发现淋巴管侵犯：□ 1(-)□ 2(+)□ 3 (++) □ 4 (+++)血管侵犯：□ 1(-)□ (+)□ 3 (++) □ 4 (+++)淋巴结情况：前哨:/ ；腋尖： / :锁下/后组:/ ；肌间： / :外侧组：/其他淋巴结转移灶最大径_ mm其他象限病变■特殊检杳：病理TNM分期:TN M期别：诊断：检杳医师：年月日。