中医内科学——哮病(精品).ppt

中医内科学哮病中医内科学哮病3 一概述：（一）涵义： 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧 原因是宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺气宣降功能失常从解剖角度看，由于气道挛急所致4释义：证候特征：呼吸困难、喉中哮鸣反复性突然性、反复性、短暂性反复性说明次病可分为发作期、缓解期第一个句号后的话是对本病发作期临床表现的进一步描述别名：哮吼，呷嗽5（二）历史沿革 1、内经虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似2、金匮要略对哮病的临床表现及治疗论述颇详咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之3、元朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则4、明虞抟医学正传对哮喘作了明确的区别6（三）病证范围1.本篇所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘2.若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本篇辨证论治内容联系互参 7二：病因病机外邪侵袭 肺 邪客于肺 肺不布津 饮食不当 脾 脾失健运 痰（宿根） 水湿内停 宿痰伏肺 大病久病 肾 肾不主水 肺失宣肃 水饮内停 禀赋不足 肺 气阴耗伤 肺不布津（一）概述8外感、饮食 肺失宣肃 呼吸困难 哮七情、劳倦 痰随气动 气因痰阻 痰气搏击 喉中哮鸣 病 发作期 实哮 冷哮（寒痰）热哮（热痰 ） 虚哮 气虚（寒痰）阴虚（热痰 ） 缓 寒痰伤阳 解 损伤肺脾肾三脏 期 热痰 伤阴9 肺虚 肺不布津 痰浊内生 卫气不足 卫外不固 脾虚 气血不足 肺失所养 痰浊壅肺 痰浊内生 上干于肺 肺失宣肃 肾虚 阳虚水泛 上客于肺 虚火灼津 上壅于肺10（二）病机要点：病位：肺、与脾肾基本病机：肺失宣肃 痰气搏击 。

病性：发作期以邪实为主、缓解期以正虚为主总属正虚邪实11（三）转归：哮病是一种反复发作、缠绵难愈的疾病年轻患者，可终止发作；中老年体弱患者，不易根治12三诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口拾肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀2诱因：气候突变、饮食不当、情志失调、劳累3.先兆症状：发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆4.有过敏史或家族史，呈反复发作性135.辅助检查：（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影14二、鉴别诊断1哮病与喘证：相同点：都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现不同点：哮病：哮指声响言，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促困难，是一种反复发作的独立性疾病喘证：喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声联系：即哮必兼喘，而喘未必兼哮。

可以说，哮是一种特殊的喘152哮病与支饮支饮是另一种特殊的喘虽然也有痰鸣气喘的症状，但多指左心衰，两者发病的解剖部位有显著的不同（哮病从解剖角度看，由于气道挛急所致），但临床上有时不好区别，而且用药截然不同163哮病与肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺脾肾三脏受累，痰浊、水饮与血瘀互结，以致肺气胀满，不能敛降，症见胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗等哮病：为诱因引动宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，是一种发作性的痰鸣气喘疾病联系：哮病反复发作，可向肺胀转化17（一）、辨证要点首辩已发、未发：已发平静时突发胸部满闷，呼吸喘促，喉中哮鸣，伴咳嗽，咯痰不利，甚则张口抬肩，唇甲青紫，额汗，心悸、烦躁不宁未发可无明显的症状与体征；或仅有轻微的咳嗽、咯痰、呼吸紧迫等；日久反复发作，可见气喘、咳嗽、咯痰、呼吸时喉间哮鸣有声、自汗、畏风、神疲形衰、腰酸浮肿四辨证论治： 18发作时以邪实为主、辨其寒热 冷哮：哮证特征咳痰清稀，痰白，口 不渴，苔白 热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯， 口干欲饮，苔黄19平时正虚，定其病位肺自汗畏风、少气乏力脾纳差、便溏、痰多肾腰酸耳鸣、动则喘气。

20（二）、治疗原则：发作时攻邪治标，缓解时扶正固本发时攻邪治标，祛痰利气寒痰温化宣肺热痰清化肃肺风痰为患祛风涤痰寒热错杂温清并施 阳虚温补平时应扶正治本辨其阴阳阴虚滋养区别脏腑补肺健脾益肾21注意事项反复发作，发时正虚邪实，兼顾治疗，不可拘泥于攻邪注意治痰慎用辛散，汗出伤正，易致复发缓解期补益肺肾，可减轻或减少其发作22（三）分型施治三、证治分类（一）发作期 1冷哮证（1）症状主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧23（2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅3）治法：宣肺散寒，化痰平喘4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减两方皆能温肺化饮、止哮平喘而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者射干麻黄汤方歌：射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，姜枣细辛款冬花，紫菀半夏兼五味24射干麻黄汤射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺；姜枣细辛款冬花，紫菀半夏加五味25小青龙汤小青龙汤最有功，风寒束表饮停胸，辛夏甘草和五味，姜桂麻黄芍药同。

26（5）常用药：麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽；干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆；紫菀、款冬化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣、甘草和中27（6）加减：表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气、汗多加白芍以敛肺28 2、热哮证（1）症状：主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑29（2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃3）治法： 清热宣肺，化痰定喘4）主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减两方皆能清热宣肺、化痰平喘而前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者30定喘汤定喘白果与麻黄,款冬半夏白皮桑,苏杏黄芩兼甘草,外寒痰热哮喘尝31越婢汤越婢汤中有石膏，麻黄生姜加枣草；风水恶风一身肿，水道通调肿自消32（5）常用药： 麻黄宣肺平喘； 黄芩、桑白皮清热肃肺； 杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆； 白果敛肺，并防麻黄过于耗散； 甘草调和诸药。

33（6）加减： 表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里； 肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘； 肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰； 兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺； 病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉34 3、寒包热哮证（1）症状 主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆 兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干 舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧35（2）证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降3）治法：解表散寒，清化痰热4）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满烦躁而表寒不显者厚朴麻黄汤方歌：杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当36厚朴麻黄汤厚朴麻黄夏杏膏，更加五味方真妙，宣肺降逆饮咳止，咳而脉浮症对好37（5）常用药：麻黄、石膏散寒解表，宣肺平喘，清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒，内清里热；厚朴、杏仁平喘止咳；生姜、半夏化痰降逆；甘草、大枣调和诸药。

38（6）加减表寒重者加桂枝、细辛；喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热39 4、风痰哮证（1）症状：主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作舌脉：舌苔厚浊，脉滑实40（2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司3）治法：祛风涤痰，降气平喘4）主方：三子养亲汤加味本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者41三子养亲汤三子养亲用紫苏,配伍白芥与莱菔，老人痰多饮食少,咳喘胸闷一并除42（5）常用药：白芥子温肺利气涤痰；苏子降气化痰、止咳平喘；莱菔子行气祛痰；麻黄宣肺平喘；杏仁、僵蚕祛风化痰；厚朴、半夏、陈皮降气化痰；茯苓健脾化痰43（6）加减：痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰44 5、虚哮（1）症状：主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。

兼症：口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热舌脉：舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数45（2）证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常3）治法：补肺纳肾，降气化痰4）主方：平喘固本汤加减本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮平喘固本汤由党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、脐带、沉香、苏子、款冬花、半夏、橘紅、磁石组成 46平喘固本汤平喘固本五味参，冬虫夏草酌坎脐；胡桃沉香灵磁石，款冬半夏合橘红47（5）常用药： 党参、黄芪补益肺气： 胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子补肾纳气； 苏子、半夏、款冬、桔皮降气化痰48（6）加减： 肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石； 肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木； 气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气49 附：喘脱危证（1） 症状：主症：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促兼症：烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油舌脉：脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑50（2）证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。

3）治法：补肺纳肾，扶正固脱4）主方： 回阳救急汤（伤寒六书方）合生脉饮加减前者长于回阳救逆，后者重在益气养阴回阳救急参草陈，桂附干姜五味伦，苓术半夏三厘麝，阴盛阳微效堪诊51生脉饮生脉麦冬五味参，保肺清心治暑淫，气少汗多兼口渴，病危脉绝急煎斟52（5）常用药： 人参、附子、甘草益气回阳； 山萸肉、五味子、麦冬固阴救脱； 龙骨、牡蛎敛汗固脱； 冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾 如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用34.5g，温水送下 53（6）加减： 如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱； 气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参54哮病发作期证治简表证型冷 哮热 哮寒包热哮风 痰 哮虚 哮喘脱危证主证喉中哮鸣水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞喉中痰鸣如吼，喘而气粗，胸高胁胀，呛咳阵作，咯痰色黄或白，质粘，咯吐不利喉中喘鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，咯痰不爽，痰粘色黄或黄白相兼喉中痰盛，声如拉锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，不得卧，咯痰粘腻。