夫精人工授精知情同意1.docx

夫精人工授精知情同意书妻： 夫: 因 于 医院接受夫精人工授精治疗我们知情并签立如下同意书1. 为了提高妊娠率我们接受促排卵治疗；2. 我们保证提供的精液为丈夫本人所取3. 我们已充分讨论并了解该治疗过程，理解将面临的可能问题4. 我们明白在治疗过程中有可能发生卵巢无卵泡生长、卵巢过度刺激综合 征、感染、卵子早排、子宫痉挛等可能情况5. 在诱导排卵周期中，如果发生多于3个成熟卵泡时，我们同意放弃本周期 的人工授精治疗和怀孕计划6. 我们理解如果怀孕以后，同自然妊娠一样，有发生流产、宫外孕、早产、 多胎妊娠、死胎、胎儿畸形、新生儿畸形的可能7. 我们同意如果发生三胎以上妊娠（含三胎）时，按国家卫生部的相关规定 实施减胎术8. 我们理解该项技术的妊娠率一般在%9. 我们理解我应付的治疗费用共计约 元10. 我们同意配合医生对上述治疗的结局进行随访并保证提供的和其他通 讯方式得到院方的保密承诺11. 由于医学举证的缘故，为了维护中心和不育夫妇的权益，自提供精液日开 始，我们利用“精液标本记录卡”保留精液标本，以备亲子纠纷的法医鉴定如果 受孕，自提供精液日开始，我中心免费保存“精液标本记录卡”2年。

此后若希望 中心继续为我们夫妇保存“精液标本记录卡”，以备今后亲子鉴定使用者，须缴纳 冷冻保存费如果您对子女的血缘关系有疑问请在子女出生后1年内提出申诉 未按医嘱接受随访或隐瞒妊娠事实致使我们对妊娠结果判断出现遗漏而过早销 毁了“精液标本记录卡，，或受孕者在子女出生后一年内没有与我们联系或者法 律上诉，且没有缴纳冷冻保存费，我们将按照制度销毁精夜标本记录卡，因以上原因我们销毁“精液标本记录卡”后再对子女血缘提出疑问并提出赔偿或损 害我方名誉的行为，将被视为对我中心有欺诈行为的恶意就医，非我中心工作失 误，我中心不负相应责任，并保留追究不育夫妇的相应责任的权利我们已阅读并接受此文件的术语，并理解上述的所有问题妻子签名： 丈夫签名： 医师签名： 日期：-—年__月__日日期：-—年__月__日日期：年月日夫精人工授精知情同意书正文：我们夫妇因患不孕症而就诊于***辅助生殖中心，医生初步诊断为医生经过慎重考虑，建议我们可以采取AIH治疗我们了解到AIH适用于丈夫早泄、阳痿、女方抗精子抗体阳性、重度宫颈炎、 阴道炎或夫妇双方不明原因不孕等，属于辅助生殖技术，已成功地治愈了许多患 不育症的夫妇，使他们有了自己的孩子，为广大不育症患者带来了希望。

我们明白AIH并不是治疗上述适应症的唯一方法，但我们仍自愿地选择AIH 作为我们的治疗方法我们初步了解了 AIH的治疗过程它是在女方排卵期间将经过处理的丈夫精 液注入妻子宫腔内以期完成卵子受精、妊娠过程我们明白AIH治疗并不能保证治疗成功，因为有众多因素影响卵子受精、妊 娠过程而使AIH治疗失败，包括某些不可预知的因素对此我们有充分的心理准 备我们了解到尽管通过AIH治疗所出生的婴儿大多数是健康正常的，但这并不 能保证所有的这些婴儿都是健康正常的同自然受孕出生的婴儿一样，经AIH 治疗而出生的婴儿也有可能发生某些先天性或遗传性疾病如果发生3胎或3胎以上妊娠，我们知道我们必须接受减胎术，因为多胎将 危及孕妇或胎儿的安全，增加家庭及社会负担如拒绝减胎，医院将与当地计划 生育部门联系，由此引起的一切后果自负我们知道所有这些检查治疗费用均须自理，实行先付费后检查治疗的原则， 而且不论治疗成功与否所需费用完全相同在AIH治疗过程中如果发生因精液收 集失败、精液采集时污染、精液注入失败，或因我们出现严重的并发症等而使得 治疗被迫中断的情况，或因为我们自己的原因而自行退出时，已完成的检查治疗 的费用一律不退。

我们了解到在治疗过程中，我们有随时退出的权利，但已完成的检查治疗费 用一律不退我们知道在AIH治疗过程中可能会发生某些副作用，如宫腔感染、少量阴道 流血等，同正常妊娠一样也有发生宫外孕的可能，对此我们表示理解本次AIH治疗过程中的精子和卵子均则取我们夫妇自身，所诞生的婴儿在医 学和法律上完全归我们夫妇所有，与自然出生的婴儿享有同等的权利我们声明：我们就诊时所使用的名字是真实有效的，我们的婚姻关系是合法 的，我们没有违反国家的计划生育政策我们知道***辅助生殖中心会为我们在此进行的检查治疗保守秘密，如需进 行宣传则要征得我们的同意但如果是为了治疗、研究、教学或交流的需要则可 以不征求我们的意见而进行资料统计、现场教学或摄像等，但不可公开我们的身 份我们再次声明：我们认真阅读并完全理解了 AIH治疗的有关细则，还就我们 关注的问题与***辅助生殖中心的专家们进行了讨论，并得到了满意的答复我 们慎重地签署本知情同意书，并将承担相应的法律责任丈夫：日期 年 月 日妻子：日期 年 月 日医师：日期 年 月 日。