肾病科病历讨论12月.doc

肾病科慢性肾衰竭（尿毒症期）病例讨论患者姓名：孙秀香性别：女年龄：57岁 住院号：118547入院诊断：西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）上消化道出血 冠 状动脉粥样硬化性心脏病2型糖尿病 高血压病（3级，极高危）同 种异体肾移植术后中医诊断：虚劳脾肾阳虚讨论口期：2011年12月20 口 星期二主持人：范巍参加人员：高利凤、尚蕾杰、刘娟娟、孙伟光、于杰要解决的问题：1、 如何预防上消化道出血再发2、 如何护理气体交换受损3、 防止发生感染4、 糖尿病眼病的护理肾病科慢性肾衰竭（尿毒症期）病例讨论于杰病例简介：患者因“肾移植术后9年，反复胸闷2月余，加重伴黑便2天”，于2011 年11月30日10:00经门诊平车入院近2月来患者无明显原因岀现胸闷尿 量减少，伴双下肢水肿，经治疗后好转20天患者再次出现胸闷，憋气伴 双下肢水肿，在青岛市笫九人民医院就诊，行CT示胸腔积液及腹水，尿量 明显下降至400ml/天，行股静脉插管，血液透析治疗病情好转出院2 天前患者再次出现胸闷，憋喘，柏油样便，尿量减少至200ml/天，为系统 治疗，入住我科查体T37.8C P72次/分R20次/分BP160/60mmHg神志清，嗜睡状态，精 神差，眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿罗音。

心音低钝 双下肢轻度凹陷性水肿，左侧腹股沟见一留置静脉插管，固定好，敷料清 洁干燥造口周围皮肤无发红及分泌物既往糖尿病史20余年，糖尿病眼 病10年，高血压病史9年，冠心病史9年，肾移植术后9年否认药物及 食物过敏史入院后予I级护理，禁饮食，持续低流量吸氧，氧流量21/分, 持续心电监护，示心率72次/分，律齐留置导尿，尿管通畅，可见肉眼血 尿股静脉置管I古I定好，治疗予血液透析，止血，抑酸，抗感染等药物孙伟光：问题1、如何预防上消化道出血再发消化道出血主要与胃粘膜糜烂和消化性溃疡、肝素应用不当、高血压、血 小板功能不良等所致有关抢救的措施：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性 休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗1、 与保持呼吸道通畅：大出血是病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢 略抬高，以保证脑部供血呕吐是头偏向一侧，防止窒息或误吸必要时 用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅给 予吸氧2、 静脉通路通畅，准备好急救用品，药物3 縣仞合、zjv kA.艮 O4、病情观察：严密进行心电监护，监测心率、血压、呼吸和神志变化，准 确记录出入液量。

5、密切观察止血药的效果：%1 、抑制胃酸分泌药：提高和保护胃内较高的PH,有利于血小板聚集及血 浆凝血功能所诱导的止血过程奥美拉卩坐40mg每12小时一次1 、口服止血药去甲肾上腺素8mg加入100ml盐水中与凝血酶交替分次 口服6、 心理护理：说明安静休息有利于止血，关心，安慰病人经常巡视，陪 伴病人身边，使其有安全感呕血或解黑便后及时清除血迹，污物，以减 少对病人的不良刺激解释各项检查，治疗措施，听取并解答病人或家属 的提问，以减轻他们的疑虑7、 禁止输入库存血防止高钾血症要积极采取无肝素透析或体外肝素化透 析刘娟娟：出血量的估计：出血量在5ml/d时，大便隐血即为阳性，出现黑便时出血量之少在50ml以 上胃内潴留达250-300ml则出现呕吐；消化道出血在500ml以下多数患 考只有轻度头晕；出血量在500-1000ml时，可出现口渴、烦躁不安、心慌、 头晕、收缩压下降至90mmHg,脉搏100次/分；出血量在1000ml以上时, 可有周围循环衰竭表现，呕血、黑便也更为明显如面色苍白、出冷汗、 四肢厥冷、脉搏细速，达120次/分以上，收缩压下降至70mmHg以下， 可出现尿少、尿闭等失血性休克表现。

高利凤：如何对上消化道出血的患者进行预见性护理：对本次出血量大，有多次大量出血史、24小时内反复大量呕血的患者要密 切观察部分消化道大出血患者前3日的脉搏明显增快，出血往往有前驱 症状，如岀现咽喉发痒、胃部不适等症状时，应预见有呕血的可能；当出 现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等症状时，应预见有便血的可能教会患 者自己掌握一些出血前的症状，如感觉口里有异味，想大便等与患者交 流时耍认真听取患者的口我感觉，以便于加强观察，及时采取措施预防再出血的指导1、 注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或 暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物，饮料 等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节2、 积极治疗原发病3、 生活起居要有规律，劳逸结合，保持怎观情绪，保证身心休息应戒烟 戒酒，应在医生指导下用药4、 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不 适，或呕血、黑便是，立即卧床休息，保持安静、减少身体活动呕吐时 取侧卧位以免误吸孙伟光：问题2、如何护理气体交换受损气体交换受损与心肺功能不全、肺顺应性降低有关1、 提供安静舒适、空气清新的环境，合适的温湿度，注意保暖。

2、 保证每日摄入足够的热量，但患者有上消化道出血史，饮食上应特别注 意，以藕粉为主避免刺激性强、易于产气的食物一般每天饮水1500ml 以上，足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液 稀释和排岀但是病人移植肾衰竭，无肝素透析，要控制饮水量，现在的 只能靠氧驱动雾化起到湿化气道，稀释痰液的目的做好口腔护理3、 做好心理护理安慰病人，使病人保持情绪稳定和增强安全感4、 保持呼吸道通畅5、 用药护理遵医嘱用抗菌药物、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和副作用6、 认真观察病情，做好相关记录高利凤：在进行呼吸道湿化和雾化疗法的注意事项：1、 防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，应帮助病人翻身、 排背，及吋排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者2、 避免湿化过度：过度湿化可引起粘膜水肿、气道狭窄，气道阻力增加， 甚至诱发支气管痉挛，也可导致体内水潴留，加重心脏负荷要观察病人 情况，湿化吋间不宜过长，一般以10・20分钟为宜3、 防止感染严格无菌操作，加强口腔护理4、 观察各种吸入药物的副作用于杰：问题3、预防感染1、加强晨晚护理：可使患者感到舒适清洁，协助患者做好口腔、脸、手足、 会阴部、皮肤及床单位的清洁，按摩受压部位，防止压疮。

2、 保持病室环境整洁通风3、 指导病人穿着宽松柔软的内衣，勤更换4、 严格无菌操作认真做好留置导尿的护理和股静脉置管的护理5、 监测生命体征，尤其是体温的变化，有无升高，寒战，疲劳，食 欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，定期做好各种实验室检查尚蕾洁：体温升高护理1、 要注意保暖，卧床休息2、 物理降温，擦浴法，用温水毛巾或41・43C酒精反复擦拭前额、颈部、 腋窝、肘窝、腹股沟等体表大血管分布密集的区域，擦拭至皮肤潮红为止, 擦洗后用干毛山擦干水珠，降温同时，应在足心置热水袋，头部敷冰袋3、 药物降温4、 监测体温5、 加强口腔皮肤护理氾巍：患者虽是移植肾衰竭，但抗排斥药物还耍一直服用，所以患者长期大量应 用免疫抑制剂后，机体防御能力下降，容易并发细菌感染是死亡主要原 因之一1、 密切监测体温2、 预防肺部感染是关键我们再气体交换受损里已经谈过了要协助病人 翻身、叩背，雾化吸入鼓励病人咳嗽3、 认真做好口腔护理，是预防上呼吸道感染的重耍措施注意观察有无白 膜粘附及口腔溃疡刘娟娟：问题4、糖尿病眼病的护理⑴糖尿病“养眼”的基础治疗%1 控制血糖：控制血糖浓度，尤其是餐后血糖浓度一定要控制，若餐 后2小时血糖浓度在10.0毫摩/升以下，可人大减少或延缓视网膜病变的发 生和发展。

1 降压：高血压可使糖尿病视网膜病变的发生率增加，并使病情加重, 因此，早期发现并积极治疗高血压，也是防止糖尿病视网膜病变的一个重 要方面1 戒烟：吸烟可使血管痉挛，促使糖尿病视网膜病变的发生与发展， 因此，糖尿病患者一定耍与烟彻底决裂1 控制体重：体重超标时，不仅可使血糖浓度升高，也会加重心、肾 负担，诱发高血压，因此，糖尿病患者一定耍注意控制体重，体重超标者 要注意减肥尚蕾洁：(2)糖尿病人“养眼”方法眼部保健可促进眼部血液循环、改善眼部营养状况、消除疲劳，对糖 尿病患者保护眼睛大有益处1 双目不久视：糖尿病患者在看电视、书报时，不可久视，稍感疲劳 时应适当休息片刻，闭目静养1 0分钟左右，或采用远眺法，观看远处的建 筑物、树木等，以保护视神经，缓解视疲劳1 运目去眼疾：每日睡起时，端坐凝思，闭上双眼，将双眼旋转10〜 14次，紧闭少时，而后大睁这种运眼之法，助于眼部的血液循环和神经 调节工作之余或办公休息时也可小试1 按摩通气血：先闭目养神3〜5分钟，继而双手搓热，用发热的手掌 轻轻按住眼部，然后将手掌以顺时针方向运行5次，再逆时针方向运行5 次，如此重复3〜5次每日进行2〜3次，但眼底出血考不宜使用此法。

1 熏洗明眼目：取桑叶10克，水煎取汁，先熏蒸眼目，待温时用干净 手绢浸湿后洗浴双目，每日2〜3次李时珍言其“明目，长发“，且桑叶又 有良好的降糖作用，故对糖尿病患者护理有效范巍：类似这种病例我们科室有很多，具有代表意义，所以首先要做好心理 护理,患者长期受疾病折磨，早已是身心力竭，对突然出现的大量呕血、便血, 易产生紧张、恐惧、焦虑等情绪，有些更是绝望而拒绝继续治疗，针对这些情 况,护理人员应利用各种机会与思者交流沟通，建立朋友似的护患关系，用自 信的语言向患者传递有效控制病情的信息，消除其紧张、恐惧、焦虑情绪, 教会患者掌握心理调节方法，使患者树立信心,积极主动配合治疗和护理责任护理必须严密监测患者生命体征的变化及出血的量性质，及时清理 血迹有异常及时通知医生做出处理希望大家通过这次讨论能够提高为 病人服务的质量加深对本病护理的认识，提高护理质量。