胃切除后吸收不良综合征.doc

胃切除后吸收不良综合征切除缝合往一起中国胃病网卯他WEIBING*COM.CH大多数胃切除病人恢复较好，但胃切除后病人吸收不良、营养不良、体重下降常见，贫血、腹泻，出现胃切除后吸收不良综合征术后5〜10年后，以骨质软化为多见严重者可致骨质疏松疾病描述大多数胃切除病人恢复较好，但胃切除后病人吸收不良、营养不良、体重下降常见，出现胃切除后吸收不良综合征（postgastrectomymalabsorptionsyndrome）胃切除后脂肪吸收不良（粪便中脂肪排出量〉6g/d）非常重要，甚至比蛋白质或糖类吸收不良更重要，究其原因：1. 发生率咼，文献报告胃切除后脂肪吸收不良的发生率咼达60%〜70%脂肪下痢伴脂溶性维生素（维生素A，D,E，K）大量丢失，营养不良，体重下降等需要处理的严重临床问题2. 一般胃切除本身对糖类、蛋白质吸收的影响比对脂肪的吸收的影响较小症状体征1. 营养不良小胃综合征，进食后不适使病人长期处于半饥饿状态倾倒综合征和胃肠道吸收不良使病人消瘦和营养不良贫血由于术后胃酸减少，影响铁质的吸收，导致缺铁性贫血由于胃切除后抗贫血内因子缺乏，造成维生素B12吸收障碍，导致巨幼红细胞性贫血。

2. 腹泻多因毕U式吻合后胃排空过快，小肠蠕动增强，消化与吸收不良所致另外食物和胆汁、胰液不能很好地混合，丧失了胰液分解脂肪和胆盐的乳化脂肪作用，影响脂肪吸收，导致脂肪泻骨病发生在术后5〜10年后，以骨质软化为多见严重者可致骨质疏松主要症状有骨骼疼痛，下肢无力，容易骨折等毕U式术后食物不再经过十二指肠，钙吸收减少脂肪吸收不良也影响脂溶性维生素D的吸收疾病病因胃切除后影响消化道吸收的病因：1. 胃技能受损与胃排空加快2. 餐后胆胰分泌不同步3. 胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征病理生理胃功能受损与胃排空加快胃切除后胃酸、胃蛋白酶分泌减少、胃排空快，引起食物消化作用减弱，十二指肠旁路，食物直接进入小肠，胰胆分泌刺激缺乏或减弱，CCK释放减少，在近端小肠内容物中胆盐、脂肪酶、胰蛋白酶浓度降低，食糜与胆盐、胰酶混合不全，脂肪乳化不足，导致吸收不良餐后胰、胆分泌不同步液体试验餐对胃手术后病人胆、胰分泌影响研究证明：胃切除后胃排空加快：正常对照组在液体试验餐后胃排空需75.3min;BillrothI>H胃切除病人只要43.1min、44.3min正常对照组在液体试验餐后20〜30min后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度从21U/ml升高到50U/ml，并且2h后胰蛋白酶浓度仍维持稳定在高水平；而BillrothU胃切除病人，在液体试验餐20〜30min后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度低于正常对照组，禁食空肠消化液中胰蛋白酶浓度，液体试验餐50min后才开始缓慢升高，BillrothI胃切除病人超过正常对照组。

为了排除胃切除后胃排空加快对胰蛋白酶浓度稀释的影响，给BillrothI、U手术后病人CCK后，再检测近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度，提示BillrothI、U手术后病人近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度与正常对照组相同，说明胃切除后分泌减低导致空肠消化液中胰蛋白酶浓度降低BillrothI、U手术后病人液体试验餐后近端空肠消化液中胆盐浓度也低于正常对照组这种餐后胰胆分泌不协调构成了胰腺功能相对不足，胆酸盐浓度降低，导致脂肪、糖类、蛋白质吸收能力的降低1. 小肠因素胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征这些因素包括：(1) 小肠转运加快：近端小肠吸收时间丢失，葡萄糖吸收不良2) 小肠乳糖酶缺乏对乳糖耐量减低3) 小肠内细菌孳生：胃切除后小肠内细菌计数增加：BillrothU胃切除病人小肠内细菌孳生发生率据统计30%-50%正常上端空肠内细菌计数104/ml，胃窦切除迷走神经干切断术和胃大部分切除后上端空肠内细菌计数108〜109/ml胃切除后小肠内细菌种类增加：正常空肠只有2〜3个菌株，主要是G+球菌、兼性厌氧乳酸杆菌、非厌氧拟杆菌胃切除后尤其在盲襻综合征病人中，在空肠消化液中伴有通常在结肠寄生的多种需氧和厌氧菌。

这种小肠生态环境的改变与胃切除后胃酸分泌减少，肠道动力学改变，失去了小肠消化期间蠕动复合波的清道夫功能有关小肠内细菌孳生对吸收的影响：小肠内细菌孳生使肠腔内单糖、氨基酸向细胞内主动转运受损Gianella研究证明胃切除后小肠内细菌孳生，小肠绒毛缘对葡萄糖和亮氨酸转运功能损害、维生素B12下降用抗生素可以使这些改变部分得到纠正，证明小肠内细菌孳生对糖类、蛋白质吸收的负面影响小肠内细菌孳生对胆酸代谢的影响：脂肪及其脂溶性维生素必须与胆盐构成混合胆盐微胶粒(bilesaltmicelle)而吸收当小肠内细菌过度孳生时，小肠内细菌可以将初级胆酸转化为次级胆酸(即胆酸，脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸，石胆酸)，次级胆酸不参与胆盐微胶粒构形，从而不能形成脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂以及胆固醇、脂溶性维生素混合微胶粒(mixedmicelle)被吸收，导致脂肪及脂溶性维生素吸收不良诊断检查诊断：为了排除胰腺功能不足、输入襻综合征、胃空肠结肠痿、胃回肠错位吻合等特殊原因引起的吸收不良，除了常规血化验检测外，应作上消化道钡餐、钡灌肠及消化道内镜检查小肠内细菌孳生的诊断：十二指肠、上段空肠消化液细菌培养优点是可以直接测定细菌数，缺点有创性、容易污染。

2.14C甘氨胆酸盐呼气试验给病人口服5UCiI4C甘氨胆酸盐，经小肠内细菌分解14C甘氨酸，14C甘氨酸经细菌酶作用，在肠腔内代谢产生14CO2经肠黏膜吸收入血，在口服14C甘氨胆酸盐lh后，14CO2经肺呼出呼出14CO2可直接测定呼出14CO2增加表示不结合胆酸增加不结合胆酸增加可能由于小肠细菌孳生过度产生小肠细菌孳生综合征病人呼出14CO2比正常人大10倍因此14C甘氨胆酸盐呼气试验对胃切除后小肠腔内细菌孳生过度诊断有帮助3.14C木糖呼气试验木糖主要在近段空肠吸收，如果分解增加，说明小肠腔内细菌孳生过度在小肠细菌孳生综合征病人中，试验开始60min内呼出气中14CO2增加本试验被认为是诊断小肠细菌孳生综合征首选的试验，具有较好灵敏性和特异性实验室检查：1. 血常规因贫血而使血中血红蛋白的总量降低2. 小肠吸收功能试验（1）粪便中脂肪球、氮含量、肌纤维和糜蛋白酶含量测定：显微镜高倍视野下，脂肪球高达100个以上时（苏丹川染色），可考虑脂肪吸收不良；粪便中含氮量增加时，考虑系糖类吸收不良；粪便中肌纤维增多，糜蛋白酶含量降低时，都提示小肠吸收不良2）右旋木糖试验：小肠吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常减少。

3）放射性核素标记维生素B12吸收试验（Schilling试验）：小肠吸收功能障碍者，尿内放射性核素含量显著低于正常其他辅助检查：应作上消化道钡餐、钡灌肠及消化道内镜检查鉴别诊断1•慢性肝胆疾病如慢性肝炎、肝硬化及肝内外胆管梗阻等，可因胆盐的缺乏，使脂肪不能乳化及转运，故可导致脂肪泻1. 小肠疾病小肠切除过多（如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时，称为短肠综合征），胃、结肠痿或胃、回肠痿都可因小肠的吸收面积减少，或食物不经过小肠或空肠而经痿管直达结肠，最终均可导致腹泻治疗方案1. 药物治疗（1）抗生素应用：① 阿莫西林/克拉维酸钾（安美汀）每片含阿莫西林250mg及克拉维酸125mg,使用1〜2片，3次/d，能有效地控制需氧和厌氧菌群，并能纠正吸收不良② 头抱拉啶：口服250mg,4次/d③ 甲硝唑（灭滴灵）：250mg,3次/d⑵维生素补充：补充维生素Bl2、A、DE、K3) 钙、铁剂的补充4) 胰酶制剂补充纠正胰腺功能相对不足2. 手术治疗手术指征：包括：输入襻综合征、胃空肠结肠痿、胃回肠错位吻合、无特殊原因的胃切除后吸收不良药物治疗无效者术式选择：BillrothU改为BillrothI,业已证明：BillrothU改为BillrothI后病人粪便脂肪丢失、维生素Bl2吸收不良和小肠腔内细菌孳生得到纠正。

胃十二指肠之间顺蠕动、或逆蠕动间置一空肠段恢复胃十二指肠通道实验证明间置空肠术后病人粪便脂肪排出量明显低于常规胃切除后胃十二指肠或胃空肠吻合；与常规胃切除后BillrothI;BillrotnU病人相比，胃切除后胃十二指肠之间间置空肠术后病人体重增加预防预后预后：经上述内科治疗后，大部分病人情况有较好的改善如果有输入襻综合征、胃空肠结肠痿等，可考虑再次手术，将BillrothU改为BillrothI预防：选择合适的胃切除术，对预防胃切除后吸收不良综合征，尤其重要并发症状胃切除术后吸收不良，往往出现营养不良、体重下降、消瘦、骨质疏松等并发症流行病学营养障碍的另一表现是贫血，缺铁性贫血(低色指数小细胞性贫血)较常见，也可发生大细胞性贫血胃大部分切除后约30%患者有缺铁性贫血，以女性患者较为多见文献报告胃切除后脂肪吸收不良的发生率高达60%-70%、、胃癌术后饮食上应注意什么问题?胃在人体发挥纳食和消化等重要作用，无论是次全切除还是全胃切除，均严重影响患者胃功能因此，胃癌术后的患者，在饮食上应特别注意，防止各种术后并发症的发生常用的指导如下：(1)、术后住院期间饮食护理指导:对于胃次全切除术后的患者，在停胃肠减压后当日可少量饮水，第二日进半量流食第三日进全量流食，缓慢摄入，每日6—8次。

以高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物为佳，同时应避免易胀气的食物，如奶制品、豆类、玉米、土豆、碳酸饮料等若术后恢复正常，第四天可进稀饭，10~14天后可进干饭对于全胃切除术后的患者，在停胃肠减压后第2天开始进食糖水或米汤，并逐渐加量，从第5天始进半量流食，若患者无特殊不适，可在第6天进全量流食，并从第10天改半流食总之，患者住院期间若在进食时出现腹胀、腹痛，应停止进食，并通知医生，判断有无肠梗阻或吻合口痿等可能2）、出院后饮食护理指导：胃癌术后患者的饮食，总原则是少量多餐，循序渐进饮食以清淡为宜，并富含咼维生素、咼蛋白，且易消化患者可吃些蛋类、乳制品、瘦肉类以及豆腐、豆浆、鲜嫩的蔬菜和成熟的水果等同时，患者进食时要细嚼慢咽，多用舌头辅以唾液搅拌，以口腔代替胃里的部分消化功能，这在胃癌术后初期的饮食恢复中是相当重要的此外，患者术后应忌进食过冷过热、生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品注：（多吃蒸、煮、炖、烩食品，少吃煎、炸、腌、熏食品预防亚硝酸盐、苯丙砜等有害致癌物质的摄入）另外，患者术后因胃酸减少而影响铁的吸收，适当补充一些铁剂可避免缺铁性贫血对于全胃切除术后的病人每年最好静脉补充一次叶酸、维生素B12、脂溶性维生素、钙、铁等微量元素。

某些胃癌患者术后早期会在进食半小时后出现头晕、面色苍白、眩晕、心悸、出汗、恶心、呕吐，或腹痛、腹胀、腹泻等症状这种情况可能就是临床上所称的倾倒综合征它的发病机制是：由于手术切除了幽门括约肌，食物能很快进入小肠倘若食物含糖量较高，或渗透压较高，在进入小肠后可短时间内将大量细胞外液吸入肠腔，使血容量减少同时，因为食物很快进入小肠，引起肠腔被迫突然膨胀，肠蠕动加剧，刺激腹腔神经丛在上述因素的叠加作用下，患者会在进食半小时后出现头晕、面色苍白、眩晕、心悸、出汗、恶心、呕吐，或腹痛、腹胀、腹泻等症状此时应立即使病人卧床以缓解暂时性低血糖症状，有条件者可静脉补充等渗溶液以维血容量对于倾倒综合征，目前多采用预防为主的治疗方法即嘱咐患者少量多餐，进食时尽量少喝水这是因为液体能将食品很快溶解并形成高渗溶液排至小肠，诱发或加重倾倒综合征此外，患者进食后根据自己具体情况，。