麻醉科质量与安全管理制度范文（3篇）.doc

麻醉科质量与安全管理制度范文1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划4、履行麻醉知情同意5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范7、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行10、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理12、定期开展麻醉与镇痛质量评价13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库考核方法及改进措施1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围2）手术风险评估3）术前麻醉准备4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论6、评估与讨论的病历记录完整性____%7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中14、.按照规定执行手术安全核查15、按规定内容书写麻醉单16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程1）有及时报告的流程2）处理过程应该得到上级医师的指导3）处理过程记录于病历/麻醉单中18、麻醉医师对规范和流程的知晓率____%19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。

21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录24、全身麻醉患者steward评分结果记录在病历中25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率≥____%26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价有记录29、相关器材与药品使用合理30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证31、有麻醉科与输血科沟通的流程32、积极开展自体输血33、有手术用血前评估和用血疗效评估34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析有整改措施1）术后随访制度2）麻醉不良事件无责上报制度3）手术安全核查与手术风险评估制度4）____品管理制度40、定期开展麻醉与镇痛质量评价41、运用适宜的评价方式与工具42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况44、建立麻醉质量数据库至少有但不限于：（1）麻醉工作量，各种麻醉例数心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等2）严重麻醉并发症，麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分大于____分的例数等3）各类术后患者自控镇痛例数pca43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告44、根据分析结果及时制定提高麻醉质量的各项措施麻醉科质量与安全管理制度范文（二）医院麻醉医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我院实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、____机构（一）成立医院医疗质量控制小组在医院的领导下，具体负责医院医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作组长：刘耀贵成员：李健玲、张国城二）成立医院以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作组长：周健维成员：廖策云、邝凤兰二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗规章制度、病历书写质量、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控一）规章制度1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错①麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容④三方核对人确认后签字当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认⑤手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作二）病历书写质量1、病历书写格式及内容符合____部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的应严格按照时限完成2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求3）上级医师查房后及时审核、签字。

4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作三）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全四）医疗安全及医疗风险监控1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错4.告知制度按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录5.其他认真执行我院相关制度1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（asa风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结3）术前麻醉医师应认真检查____品、器械是否完备术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，____品应当及时补充。

4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理术中认真填写麻醉记录5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项7）术后____小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理麻醉科质量与安全管理制度范文（三）第一节麻醉质量控制一、麻醉质量评估1.麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等；2.麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零；3.为手术提供良好条件，手术医师、病人满意二、麻醉医疗质量基本指标1.各种神经组滞成功率≥____％；2.硬膜外阻滞成功率≥____%；3.严重麻醉并发症发生率，三级医院≤____%；____年医疗事故发生率0；5.非危重病人死亡率≤____%；6.术前访视、术后随访率____％；7.椎管内麻醉后头痛发生率＜____％；8.“三基”考核合格率____％；9.麻醉记录单书写合格率＞____％；10.技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率____％；11.硬膜穿破发生率＜____％；12.抢救设备完好率____％；13.消毒灭菌合格率____％；14.麻醉机性能完好率____％；15.麻醉效果评级标准。

三、全麻效果评级标准（一）Ⅰ级：1.麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤；2.麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定；3.麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；14.麻醉后随访无并发症二）Ⅱ级：1.麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；2.麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想；3.麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳；4.难以防止的轻度并发症三）Ⅲ级：1.麻醉诱导不平稳，气管插管有呛。