第五章体液与营养.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,三、,外科,(wik),补液,外科补液的目的,：,1、补充体液的不足，治疗,(zhlio),或防止体液平衡失调，,维持内环境的稳定2、营养支持和给药途径3、急、危、重症病人的抢救4、治疗严重感染和中毒，稀释毒素并加速排出补液途径,：常用的是静脉补液；必要时也可动脉加压补液第一页，共四十四页补液原则,(yunz),缺什么,(shn me),，补什么,(shn me),，需多少，补多少，先盐后糖，先晶体，后胶体，先快后慢，尿多补钾,第二页，共四十四页一）,补液量的计算,(j sun),补液公式：(缺多少，补多少）,当天补液量（ml）生理需要量1/2累积丢失量继续丧失量,1、,生理需要量,：水电解质,2、,累积丢失量：,根据缺水、缺钠、缺钾及酸碱平衡,(pnghng),失调、消化道各段的电解质分布计算，当日补充累积丢失量的1/2,3、,继续丢失量,：根据原发病的症状如发热、气管切开、呕吐、腹泻、消化道瘘等。

如有休克则应根据休克的程度补充血容量,第三页，共四十四页二）,如何补充,(bchng),液体,1、补液程序,一般补液程序是：先扩容,(ku rn),，后纠酸，再调电解质即：,先盐后糖，先晶体后胶体，先快后慢，尿多补钾但要根据具体情况灵活掌握第四页，共四十四页1）,扩容,(ku rn),扩容是纠正组织细胞损伤的基础机体脱水时，血液浓缩，血流缓慢，组织细胞缺氧,(qu yn),，可引发电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，严重者可导致组织细胞坏死，多器官功能衰竭扩容要先输入电解质溶液，即,先盐或理解为先晶体,作用是,电解质溶液与血浆电解质成分接近符合生理需要，扩容快稀释血液改善微循环可纠正轻度低钠和酸碱平衡失调可替代部分输血第五页，共四十四页2）,恢复,(huf),和血浆渗透压,血浆渗透压分为,(fn wi),胶体渗透压和晶体渗透压，晶体扩容后，由于利尿作用有时不能持久保留，因此要适量补入胶体成分，以维持血浆胶体渗透压和血容量即,后胶体,第六页，共四十四页3）,纠正酸碱平衡,(pnghng),失调,微循环改善后，如仍存在酸碱平衡失调时应给以纠正4）,纠正重要电解质丢失,：尤其是钾离子，特别容易,(rngy),缺失，应适量补充。

但要注意补钾的方式和注意事项要,尿多给钾,第七页，共四十四页5）,补充,(bchng),热量,要根据病情、病人的生理需要补充热量，帮助病人康复正常成人每日需要热量约2000keal，在补液中要适当选用,葡萄糖,、脂肪乳、蛋白或氨基酸提供能量和维持正氮平衡在机体感染、创伤、大手术后其代谢情况有很大变化，应全面,(qunmin),考虑第八页，共四十四页三）,补液的注意事项及监护,(jinh),1、补液速度：,先快后慢,前8小时输入计划补液量的一半,(ybn),（1/2）以后1/2在16小时内完成但是如果病人心功能不全时，要缓慢滴入，防止心功能衰竭,补液计划：补充血容量：3-6小时,调节酸碱平衡失调：1236小时,补充电解质：72小时,第九页，共四十四页2、,注意,(zh y),观察,随时复查,(fch),血气分析和电解质代谢情况，以随时调整补液计划同时要观察病人浅静脉充盈情况、尿量、心肺功能情况、中心静脉压来调整补液速度并要了解肾功能情况第十页，共四十四页3、,注意,(zhy,),输入,液,液体,与,与药,物,物的,配,配伍,禁,禁忌,要注,意,意液,体,体与,液,液体,之,之间,；,；液,体,体与,药,药物,之,之间,；,；药,物,物与,药,药物,之,之间,有,有没,有,有配,伍,伍,(piw),禁忌，以,免,免影响药,效,效或出现,毒,毒性反应,。

第十一页,，,，共四十,四,四页溶液,钠,钾,钙,鎂,氯,HCO3,乳酸,HPO4,血浆,0.9%生理盐水,5%盐水（高渗）,0.45盐水,复方氯化钠溶液,1.25%碳酸氢钠溶液,1/6M乳酸钠(1.9%),10%氯化钾,142,154,850,77,147,150,170,5,4,1340,2.5,3,0.75,103,154,850,77,155,1340,27,150,5,1,常用,(chn y,n),溶液与血,浆,浆的主要,离,离子量的,比,比较（mmol/L,第十二页,，,，共四十,四,四页1g盐类,电解质含量的换算,氯化钠,碳酸氢钠,乳酸钠,氯化钾,醋酸钾,枸椽酸钠,氯化钙,葡萄糖酸钙,硫酸鎂,17mmolNa,+,12mmolNa,+,9mmolNa+,13.4mmol K+,10 mmol k+,8.3mmolK+,10mmolCa+(20mEq),2.5mmolCa+(5mEq),4.1mmolMg+(8.3mEq),常见盐类,溶,溶液电解,质,质含量,(hnling),的换算,第十三页,，,，共四十,四,四页第二节外科,(wik),患者的营,养,养支持,外科营养,是,是为适应,现,现代外科,的,的需要发,展,展起来的,新,新兴学科,。

外科患者,的,的营养支,持,持已经成,为,为外科危,重,重病人治,疗,疗手段重,要,要内容80年代,后,后期，从,免,免疫学分,子,子生物学,水,水平认识,到,到机体在,外,外来伤害,产,产生的急,性,性炎症反,应,应（SIRS）、,多,多器官功,能,能不全时,肠道粘膜,及,及功能障,碍,碍造成肠,道,道菌群失,调,调或移位,是,是加重,(jizhng),SIRS,的,的重要因,素,素所以如何,调,调整保护,消,消化道粘,膜,膜的完整,与,与功能正,常,常已成为,营,营养支持,的,的一项重,要,要内容第十四页,，,，共四十,四,四页营养不良,可,可引起,(ynq),机体代谢,紊,紊乱，影,响,响组织器,官,官功能，,严,严重者可,导,导致器官,功,功能衰竭,营养支持,的,的概念也,不,不再停留,在,在维持机,体,体的氮平,衡,衡，而是,要,要,维持细胞,的,的代谢，,保,保持组织,器,器官的结,构,构与功能,，,，进而调,控,控免疫、,内,内分泌等,功,功能与修,复,复组织，,促,促进病人,康,康复营养支持,的,的分类：,肠道内营,养,养(enteral nutritionsuppon EN),肠道外营,养,养(parenteralnutrition supponPN),第十五页,，,，共四十,四,四页。

一、饥饿,(j,),、创伤、,感,感染后代,谢,谢反应与,营,营养支持,的,的关系,（一）营,养,养物质的,代,代谢,（二）创,伤,伤、感染,后,后的代谢,改,改变,(gibin),（三）饥,饿,饿时的代,谢,谢改变,第十六页,，,，共四十,四,四页一）,营养物质,的,的代谢,(dixi),1、碳水,化,化合物代,谢,谢：,碳水化合,物,物我国膳,食,食的主要,成,成分，主,要,要的热量,来,来源以葡萄糖,、,、果糖、,乳,乳糖的形,式,式吸收，,以,以血糖的,形,形式被组,织,织利用体内许多,组,组织只能,利,利用葡萄,糖,糖供能，,神,神经组织,、,、骨髓、,肾,肾上腺等,脑组织是,典,典型的代,表,表,(dibio),脑缺氧12分,钟,钟储存的,即,消,消耗贻尽,第十七页,，,，共四十,四,四页代谢,(dixi),特点是,消耗多，,储,储存,(chcn),少每,每日能储,存,存,(chcn),的醣元500g，,约,约300g是肌醣,元,元只能被,肌,肌肉利用,；,；,200g,为,为肝糖元,，,，可重新,转,转化成葡,萄,萄糖被组,织,织利用,24小时,不,不进食即,可,可把肝糖,元,元消耗尽,。

无碳水化,合,合物供给,时,时就要消,耗,耗蛋白质,蛋白质,葡,葡萄,糖,糖,供,供能燃烧蛋白,质,质消耗,组,组织器官,蛋白质储,备,备0,第十八页,，,，共四十,四,四页2、脂肪,(zhfng),代谢,脂肪是人,体,体的主要,储,储能,(chnn,),形式脂肪被摄,取,取后，在,胆,胆汁与胰,酶,酶的作用,下,下水解成,甘,甘油和脂,肪,肪酸，在,空,空肠吸收,，,，主要以,甘,甘油三脂,的,的形式储,存,存，约占90%甘油三,脂,脂的主,要,要作用,是,是氧化,供,供能每,每克脂,肪,肪可产,生,生9cal热,能,能必须脂,肪,肪酸：,机,机体不,能,能合成,，,，必须,从,从食物,中,中摄取,亚,油,油酸、,亚,亚麻酸,、,、二十,碳,碳四烯,酸,酸第十九,页,页，共,四,四十四,页,页脂肪应,为,为主要,(zh,yo),供能形,式,式,空腹时,，,，体内50%,的,的热能,靠,靠脂肪,氧,氧化供,给,给禁,食,食13天体,内,内85%的热,能,能靠脂,肪,肪氧化,供,供给脂肪供,能,能方式,是,是甘油,转,转化成,葡,葡萄糖,被,被利用,，,，游离,脂,脂肪酸,则,则生成,乙,乙酰辅,酶,酶A，,经,经三羧,酸,酸,(su,sun),循环供,能,能。

脂肪消,耗,耗对组,织,织器官,影,影响不,大,大,，但在,氧,氧化过,程,程中可,产,产生酮,体,体，,酮体可,以,以被心,、,、肝、,肺,肺、肾,所,所利用,，,，脑组,织,织在饥,饿,饿状态,下,下可利,用,用酮体,供,供能但大量,酮,酮体产,生,生会消,耗,耗体内,的,的碱储,备,备造成,代,代谢性,酸,酸中毒,第二十,页,页，共,四,四十四,页,页3、蛋,白,白质代,谢,谢,(dixi),蛋白质是生,命,命存在的方,式,式，在生命,活,活动中起着,极,极其重要的,作,作用蛋白质在机,体,体,(jt),中所占比例,是,是15%体,重,重正常成年人,每,每日所需的,蛋,蛋白质量1g/kg/,体,体重摄入蛋白质,经,经蛋白水解,酶,酶水解，以,氨,氨基酸的形,式,式储存在肝,，,，合成蛋白,质,质必须氨基酸EAA,体,体内不能,合,合成,氨基酸,非必须氨基,酸,酸NEAA,体,体内,可,可合成,第二十一页,，,，共四十四,页,页蛋白质不要,作,作为,(zuw,i),热量燃烧,人体受到创,伤,伤、感染和,饥,饥饿的打击,时,时，机体的,分,分解代谢增,强,强，能量摄,入,入不足，蛋,白,白质也会分,解,解成氨基酸,参,参与能量供,给,给。

在代谢,过,过程中产生,酮,酮体和胺胺,胺可通过血,脑,脑屏障，引,起,起脑病；酮,体,体增多会影,响,响酸碱平衡,(pnghng),失调；,蛋白质大量,分,分解人体就,会,会消瘦，组,织,织器官会受,到,到损害，组,织,织更新或修,复,复就会延缓,第二十二页,，,，共四十四,页,页二）,创伤、感染,时,时的代谢,(dixi),改变,1、能量代,谢,谢增高及蛋,白,白质分解代,谢,谢加速,机体在遭受,创,创伤、感染,(gnr,n),的打击后肌,蛋,蛋白分解加,速,速血糖升高,，,，尿中排氮,增,增多，处于,负,负氮平衡此,此种情况反,应,应的程度及,时,时间要随创,伤,伤的类型和,程,程度而异，,一,一般要持续23天甚,至,至几周第二十三页,，,，共四十四,页,页2、,糖代谢,(dixi),紊乱,垂体肾上,腺,腺素轴对创,伤,伤的应激反,应,应，肾上腺,皮,皮质激素增,多,多胰岛素利用,(lyng),能力下降，,使,使糖利用,(lyng),障碍。