WHO造血与淋巴组织肿瘤分类分型及标准新.doc

WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类分型及标准福建医科大学附属第二医院血液科 郭熙哲1997 年来自美、欧、亚等各大洲的国际血液病学家和肿瘤学家组成的临床医师委员会与病理学家共同讨论，提出了世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类法，通过 2 年的临床试用后，于 1999 年及 2000 年对新分类进行了修订，做了进一步的解释和认定，形成 WHO 2001 分类，下面就 WHO 关于造血与淋巴组织肿瘤分类分型及标准作简单的介绍WHO 将髓系恶性病分为 4 类：急性髓系白血病（AML） ，骨髓增生异常综合征（MDS）,慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）,骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MD/MPD） 一、急性白血病急性髓细胞白血病分类WHO 是根据形态学，免疫表型，遗传学和临床特点来综合分类,WHO 与 FAB分类的显著不同点:诊断 AML 时 FAB 要求骨髓原始细胞数≥30%，而 WHO 则为原始细胞数≥20%；伴有特殊染色体类型 AML 如 t(15；17)；t（8；21） ；inV(16)和 t(16；16)等.诊断时除单独列出外，BM（骨髓）原始细胞 可≤20%； 由 MDS(骨髓增生异常综合征)或 MPD（骨髓增殖性疾病）转化而来及治疗相关性的 AML（treatment related AML）单独列出；免疫表型需用单克隆抗体，常用的特异单抗有:造血干/组细胞为 CD34、HLA-DR；粒细胞为MPO、CD13、CD15、CD117、CD33；单核细胞为 CD14等；增加了 AML 新的病谱，分类具体如下：1. AML 伴有重现细胞遗传学异常；此类 AML 不仅具有明确的形态学特点，而且其细胞遗传学的异常是预后比较好的标志，即 CR 率高，长期生存率及治愈倾向较大。

1.1 AML 有 t（8；21） （q22；q22）[AML-（（CBFα）/ETO）]：其细胞形态学的特点相当于我国 AML 分类的 M2b，本型年轻患者较多，常有粒细胞肉瘤，骨髓原始粒细胞≤20%,免疫表型为粒细胞抗原：CD13+，CP33+，MPO+，CD34+，偶有CD19和 CD45呈阳性，占 AML 发生率的 15%1.2 AML 伴有骨髓异常嗜酸性粒细胞 inV(16)， （p13，q22）或 t（16；16）（p13；q22） ， （CBF/MYH11）：细胞形态学酷似 FAB 的 M4EO，BM 原始粒细胞≤20%，可有 Auer 小体，BM 有核细胞以单核和嗜酸粒细胞为主，中性粒细胞较少，PB(外周血)中嗜酸性粒细胞常不增多,免疫表型以粒系为主，即CD13+，CD33+，MPO+，也有单核系分化抗原即 CD14+，CD11b +，CD64+和溶菌酶阳性，占 AML 的 10%~12%1.3 急性早幼粒细胞血病(APL-AML)伴有 t（15；17） （q22;q12）及其变异型，(PML/RARα 及其变异型)；临床上常伴有 DIC，外周血白细胞数正常或减少,BM 异常早幼粒细胞≥20%,细胞形态学同 FAB-M3，免疫表型为 CD13+，CD33+、CD15弱阳性，CD14-、HLA-DR-，占 AML 的 5%~8 %。

1.4 AML 伴有 11q23(MLL)异常: 细胞形态学以 FAB 的 M5、M4及 M1，M2多见，免疫表型为 CD14+、CD4+、CD13+、CD33+、CD11b+、CD11c+、CD64+、CD36+、及溶菌酶阳性，在 AML 中占 5%-6%2、AML 伴有多系病态造血：可为初发，亦可继发于 MDS/MPD，常有全血细胞严重减少，至少有两系以上病态造血，且病态造血细胞≥50%，免疫表型为CD13+、CD33+、CD34+，常有 CD7、CD56表达，细胞遗传学可似 MDS，即-7/7q-，-5/5q-，+8、+9，+11 等3、AML 和 MDS 治疗相关性：烷化剂相关性常为治疗后 5-6 年，先为 MDS，后转化为 AML,可转化为 FAB的 M2、M4、M5、M6或 M7免疫表型为 CD34+、CD33+、CD13+，细胞遗学异常同MDSTopoⅡ抑制剂相关性 AML: 常为治疗后 33 月左右，多无 MDS 期， 可转化为FAB 的 M2、M4、M5或 M3，偶有 ALL，免疫表型同 AML，细胞遗传学异常为t（9；11） ，t（19；11） ，t（8；16）和 inV（16）等。

4. AML 不另行分类：FAB 的 M0、M1、M2、M4、M5、M6、M7，不另做解释5. WHO 新增 AML 病谱：5.1 急性嗜碱粒细胞白血病（ABL）：占 AML 不足 1%，临床上可有高组胺血症，如面色潮红，心动过速，荨麻疹，哮喘，胃酸过多等PB 和 BM 有大量嗜碱性颗粒，组化染色为甲苯胺染色阳性，酸性磷酸酶呈弥漫阳性，PAS 呈块状阳性，POX－、SBB－、NSE－、免疫表型 CD13+、CD33+、CD34+，HLA_PR－，无恒定细胞遗传学异常，预后较差5.2 急性全髓增生症伴骨髓纤维化（APMF）: 临床表现为全血细胞减少，可有轻度脾大，病情进展快, BM 常干抽，BM 象有两系以上病态造血，组织活检示网硬蛋白明显增多免疫表型 CD13+、CD33+、CD117+、MPO、CD41+、CD61+、血型蛋白A+，细胞遗传学无特征性异常，预后差5.3 髓系肉瘤（MS） ；为孤立性髓外髓细胞肿瘤，可生长于骨骼，皮肤及淋巴结可分为粒细胞肉瘤和单核细胞肉瘤免疫表型可为粒系或单核系，细胞遗传学异常有 t（8；21） ，inV（16） ，t（16；16）等6. 系列不明的急性白血病（ALAL）：包括急性未分化细胞白血病（ANL） ，双系列急性白血病和双表型急性白血病，占 AL 不足 4%，主要诊断手段依靠流式细胞仪（CFM）做免疫表型检测。

6.1 急性未分化细胞白血病：细胞形态缺乏分化特点，免疫表型亦无特异性系列抗原表达，仅造血干/祖细胞抗原表达，如 CD34+、HLA-DR+、TDT+，CD+38，CD2+6.2 急性双系列白血病：又称双克隆性白血病，是指原始细胞既有髓系又有原幼淋两群细胞6.3 急性双表型白血病，指原始细胞同时表达髓系和淋系特异性抗原，可分为（1）T-髓系混合， （2）B-髓系混合， （3）T-B 淋巴系混合急性双系列和双表型白血病可俗称为急性混合细胞型白血病＜二＞WHO 的急性淋巴细胞白血病分类WHO 关于 ALL 分类的基本原则与 AML 相同，原幼淋≥20%，不再使用L1，L2，L3这些名词1. 前体 B 细胞急性淋巴细胞白血病1.1 早期前体 B-ALL 的免疫表型为 CD+19，cCD22+、 cCD+79a，TDT+1.2 中期普通型 B-ALL：CD10+1.3 成熟型 B-All：表达胞浆 μ 链，细胞表面 Ig 常阳性B-ALL 占 ALL 的 80-85%，细胞遗传学预后较好的有超二倍体（51-56 条）和t（12；21） ，预后不良有 t（9，22）,t（4，11） 2. 前体 T 细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）;免疫表型最早期表达cCD3+、CD2+、CD7+ ，中期或向防熟分化者 CD5+, CD1a+，最后表达膜抗原 sCD3+。

此型占 ALL 的 15%细胞遗传学主要涉及 T 细胞受体（TCR）重排3、Burkitt 细胞白血病；多发于非洲，可散发于世界各地，以儿童和青年多发，约 30%与 EBV 感染有关，细胞形态学类似于 FAB 的 L3，免疫表型多表达全 B 细胞抗原，细胞遗传学均累及 8q24的 C－MYC 基因的异位，虽然 BL 有高度侵袭性，但对化疗敏感，预后比较好二、骨髓增生异常综合征（MDS）分类：WHO 对 MDS 分类降低骨髓原始细胞由 FAB 的＜30%至骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MD/MPD）分型 MD/MPD 包括初诊时骨髓即有骨髓增生异常特点，又有骨髓增殖异常特征，而将其归入 MDS 或 MPD 都比较 困难的髓系肿瘤，其包括以下三种疾病 1.慢性粒单细胞白血病（CMML）的诊断标准（WHO） 一、诊断 CMML 的标准 1.持续性外周血单核细胞增多（＞1×109/L） 2.无 Ph 染色体或 BCR/ABL 融合基因 3.外周血或骨髓中原始细胞＜20% 4.骨髓中一系或一系以上细胞病态造血（增生异常） ，如果无病态造血或轻微增生异常，但符合以下条件 仍可诊断：骨髓细胞有获得性细胞遗传学克隆性异常，或单核细胞增多持续 3 个月以上并能排除其他 原因引起的单核细胞增多。

二、CMML-Ⅰ、Ⅱ和嗜酸性粒细胞增多型的标准1、CMML-Ⅰ型：外周血原始细胞＜5%，骨髓原始细胞＜10%2、CMML-Ⅱ型：外周血原始细胞 5~19%，骨髓原始细胞 10-19%3、CMML 伴嗜酸性粒细胞增多型：符合 CMML-Ⅰ型或Ⅱ型标准，外周血嗜酸性粒细胞≥1.5×109/L 者原始细胞包括原始粒细胞，原始单核细胞和幼单核细胞2. 不典型慢性粒细胞白血病（aCML）：没有 CML 的标志物-Ph 染色体和 BCR-ABL，却有粒系的病态造血，且往往多系增生异常其特点有：发病年龄明显增大，男性多于女性；贫血及血小板减少多见，且常为难治性；脾脏轻至中度肿大；白细胞增高相对较少，减少也不少见；外周血嗜碱粒细胞、早、中幼粒细胞明显低于 CML，单核细胞增多；NAP 积分不定；骨髓幼红细胞比例可增多，嗜碱粒细胞可见，中性粒细胞异常，易见病态粒细胞，早期和中期阶段粒细胞比例常增高，易转化为 AL，约 1/3 有染色体异常3. 幼年型慢性粒单细胞白血病（JMML）是克隆性造血异常，特征为显著脾肿大，中性粒系细胞和单核系细胞增殖，红系生成障碍，血小板量质异常，无 Ph 染色体和 BCR-ABL 融合基因，见于婴幼儿，偶见青少年。

其最低实验室标准（3 个条件全满足） ； Ph—或 BCR/ABL—；外周血单核细胞计数＞1×109/L；骨髓原始细胞＜20%明确诊断的标准；HbF 随年龄增加（2/3 患者 HbF＞10%，HbA2或低） ；外周血见髓系幼稚细胞；白细胞＞10×109/L；克隆性异常（包括单体 7） ；体外培养髓系细胞对 GM-CSF 高度敏感四、慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）：WHO 将 CMPD 分为如下类型：慢性粒细胞白血病[Ph 染色体和（或）BCR-ABL 融合基因阳性，CML，CGL]慢性中性粒细胞白血病（CNL）慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL）/高嗜酸粒细胞综合征（HES）真性红细胞增多症（PV）慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）特发性血小板增多症（ET）慢性骨髓增殖性疾病不能分类（CMPD-u）〈一〉慢性中性粒细胞白血病（CNL）1、外周血成熟中性粒细胞显著增多（＞14×109/L~50×109/L）胞浆中常可见类中毒性颗粒和 Dǒhle 小体2、肝、脾肿大常见3、NAP 积分增高4、Ph 染色体及 BCR-ABL 融合基因阴性5、骨髓增生异常活跃，以成熟中性粒细胞增生为主（＞70%） ，巨核细胞数量与形态正常。

〈二〉慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL）/高嗜酸粒细胞综合征（HES）1、肝、脾和淋巴结肿大2、外周血白细胞明显增多（50~200）×109/L，嗜酸粒细胞≥1.5×109/L，并可见幼稚嗜酸粒细胞3、NAP 积分降低4、多数 Ph 染色体阴性5、骨髓原始细胞 5%~20%，嗜酸粒细胞增多达 30~80%，可见幼稚型嗜酸粒细胞〈三〉慢性骨髓增殖性疾病不能分类（CMPD-u）1、可有肝、脾肿大2、外周血 3 系血细胞可不等程度的增多，但未达到诊断 PV（HGB 男性＞185g/L，女性＞165g/L） ，ET（血小板持续＞600×109/L）的标准，可有幼稚细胞，单核细胞＜1×109/L，可有不等程度贫血3、骨髓象示全髓性增生，原始细胞＜10%，无 MDS 病态造血现象，BM 活检有或无骨髓纤维化（除外 CIMF） ，无 MDS 原始细胞异。