2015CDC梅毒的诊断和治疗指南解读.pdf

2015 年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南（续）——梅毒的诊断和治疗指南来源： Chinese General Practice，2015，18 ( 27) ：3260 -3264作者： 樊尚荣梁丽芬 (编译 )梅毒是梅毒螺旋体引起的系统性疾病为指导治疗及随访，将梅毒分成三期：一期梅毒（如感染部位溃疡或硬下疳）、二期梅毒（包括但不仅限于皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变）和三期梅毒 （如心脏病变或树胶肿）缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒， 感染期在 1 年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒神经梅毒可以出现在梅毒的各期早期神经系统表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、卒中、精神状态的急性改变及听力、视力异常晚期神经系统表现（如三期梅毒）出现在感染后 10～30 年内一诊断螺旋体检查 :病损分泌物做抹片，在暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体即可确诊血清学检查 :包括非螺旋体试验和螺旋体试验非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验(RPR) 或性病研究试验(VDRL)； 螺旋体试验包括荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS) 、梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TP-PA) 和梅毒酶联免疫吸附试验(ELISA) 等。

非螺旋体试验抗体滴度与梅毒活动期相关，可以用于评价疗效治疗后非螺旋体试验抗体滴度可以下降甚至转阴，有些患者规范治疗后非螺旋体试验抗体可以持续存在，称为“ 血清固定” 大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性螺旋体试验抗体滴度与疗效无关部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验梅毒初筛试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验， 根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案若非螺旋体试验阴性，则应行另外一种螺旋体试验若第 2 次螺旋体试验阳性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在2～4 周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染 未接受过治疗的患者应给予治疗除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗 若第 2 次螺旋体试验阴性， 流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗若第 2 次螺旋体试验结果为弱阳性，在低危情况下， 也不建议治疗对于合并HIV 感染患者， 血清学检查也可以用于梅毒的诊断及疗效评价当临床表现提示早期潜伏梅毒，而血清学检查阴性时，对于有梅毒高危因素的患者应进行预防性治疗，并考虑进一步检查脑脊液检查： 脑脊液检查包括脑脊液细胞计数、蛋白测定和脑脊液VDRL 。

神经梅毒的诊断：(1)血清学检查阳性；(2)神经系统症状及体征；(3)脑脊液检查异常(脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液VDRL阳性 )脑脊液VDRL诊断神经梅毒的特异度高，但灵敏度低如果患者有神经系统症状及体征，脑脊液VDRL阳性，在排除血液污染后，可诊断神经梅毒脑脊液 VDRL阴性，临床上出现神经梅毒的症状和体征，血清学检查阳性时，如果脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，考虑诊断神经梅毒也可以考虑行脑脊液FTA-ABS 与脑脊液VDRL相比，脑脊液FTA-AB阴性，尤其对于神经系统表现没有特异性的患者，不应考虑神经梅对于合并 HIV 感染的患者， 脑脊液细胞计数会偏高(白细胞 >5/mm3) ，为提高诊断准确性，这类患者脑脊液细胞计数异常的标准应提高为白细胞>20/mm3 二治疗各期梅毒的首选治疗药物均为青霉素G根据分期和临床表现决定剂型、剂量和疗程一)不同时期梅毒的治疗1、一期梅毒、二期梅毒推荐方案： 成人推荐方案，苄星青霉素，240 万 U，单次，肌肉注射新生儿及儿童推荐方案，苄星青霉素，5 万 U/kg，最大剂量240 万 U，单次，肌肉注射随访、疗效评价和重复治疗：在治疗后第6 个月、第12 个月进行非螺旋体试验评价疗效，如果疗效不确定或怀疑再次感染梅毒，可以增加随访次数。

如在治疗后6 个月内临床症状及体征持续存在或再次出现，或持续 2 周出现血清学检查抗体滴度增高4 倍或以上， 应视为治疗失败或再次感染梅毒，对于此类患者没有标准的治疗方法，至少应追踪临床表现、血清学检查、 HIV 检查及脑脊液检查，如果无法随访，应予以重新治疗推荐经脑脊液检查排除神经梅毒后，予以苄星青霉素，240 万 U， 1 次 /周，肌肉注射，共3 次特殊情况： 青霉素过敏多西霉素100mg，口服， 2 次 /d，连续 14d四环素500mg，4 次/d，口服，连续14d头孢曲松1～2g，1 次/d，肌肉注射或静脉滴注，连续10～ 14d阿奇霉素 2g，单次口服，对某些一期梅毒及二期梅毒有效，仅当青霉素或多西霉素治疗无效时可以选用阿奇霉素方案不能用于男-男性交者、合并HIV感染患者和孕妇若青霉素过敏者的依从性及随访追踪不能确定时，应先行脱敏治疗后予以苄星青霉素治疗2、三期梅毒包括神经梅毒和潜伏梅毒以外的晚期梅毒，如心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿等推荐方案： 苄星青霉素， 240 万 U，1 次/ 周，肌肉注射，共3 次其他治疗： 三期梅毒患者治疗前应行HIV 检查及脑脊液检查随访缺乏相关研究。

特殊情况： 青霉素过敏者的治疗应与感染病学专家商讨3、神经梅毒治疗方案： 推荐方案 ,青霉素 1800～2400 万 U/d，300～400 万 U/4h ，静脉滴注或持续静脉滴注，连续10～ 14d若患者依从性好，也可考虑以下方案：普鲁卡因青霉素240 万 U，1次/d ，肌肉注射；丙磺舒500mg，4 次/d，口服，连续10～14d可考虑在推荐方案或替代方案治疗结束后予以苄星青霉素240 万 U，1 次/周，肌肉注射，共3 次其他：虽然全身性应用糖皮质激素是常用的辅助治疗，但目前仍无证据证明应用这类药物是有益的随访： 在治疗后每6 个月进行脑脊液检查，直到脑脊液细胞计数正常治疗后 6 个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后2 年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，予以重复治疗特殊情况： 青霉素过敏头孢曲松2g，1 次/d，肌肉注射或静脉滴注，连续10～ 14d4.潜伏梅毒血清学检查阳性，排除一期、二期、三期梅毒诊断早期潜伏梅毒的依据：在过去12 个月内出现唯一可能的暴露，且符合以下条件：确有血清学检查转阳或持续2 周以上非螺旋体试验抗体滴度升高4 倍或以上； 明确的一期梅毒或二期梅毒症状；其性伴侣存在一期梅毒或二期梅毒或早期潜伏梅毒。

不符合上述条件，没有临床症状， 血清学检查阳性的患者应诊断为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒治疗： 成人 ,(1)早期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素240 万 U，单次，肌肉注射2)晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素240 万 U，1 次/周，肌肉注射，共 3 次，总剂量720 万 U新生儿及儿童：(1)早期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素5 万 U/kg，最大剂量240 万 U，单次，肌肉注射2)晚期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素 5 万 U/kg，每次最大剂量240 万 U，1 次/周，肌肉注射，共3 次(总量为 15 万 U/kg，最大剂量 720 万 U)随访和疗效评价：在治疗后第6、12、24 个月进行非螺旋体试验评价疗效符合以下条件时需要脑脊液检查排除神经梅毒：(1)非螺旋体试验抗体滴度持续2 周以上升高4 倍或以上；(2)治疗后 1～2 年内，原来升高的非螺旋体试验抗体滴度( ≥1 ∶32)下降小于4 倍； (3)出现梅 毒的症状或体征若脑脊液检查异常应按神经梅毒治疗特殊情况： 青霉素过敏多西霉素100mg，2 次/d ，口服，连续28d四环素 500mg，口服，4 次/d ，连续 28d。

头孢曲松，剂量及用法有待商榷青霉素过敏的患者，如果用药依从性差或不能保证随访时，应经脱敏治疗后使用苄星青霉素二)妊娠梅毒孕妇均应在第1 次产前检查时行梅毒血清学检查可用非螺旋体试验或螺旋体试验中的一种检查方法进行梅毒筛查螺旋体试验阳性孕妇应行非螺旋体试验，以便评价疗效 对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠第28～32 周及分娩前再次筛查妊娠 20 周以上死胎史者均需要行梅毒血清学检查所有孕妇在妊娠期间至少做1 次梅毒血清学检查，如果未进行梅毒血清学检查，新生儿则不能出院1、诊断除病历清楚记录既往曾接受规律抗梅毒治疗或梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度下降良好，梅毒血清学检查阳性孕妇均视为梅毒患者螺旋体试验用于产前梅毒筛查，若为阳性，应行非螺旋体试验若非螺旋体试验阴性，应再次行螺旋体试验(首选 TP-PA) ，最好用同一标本 若第 2 次螺旋体试验阳性，可确诊梅毒或既往梅毒病史既往曾接受规范治疗者，不需要进一步治疗， 否则应进行梅毒分期并根据梅毒分期进行治疗若第 2 次螺旋体试验阴性，对于低危孕妇且否认梅毒病史者，初次螺旋体试验则为假阳性对于低危孕妇， 无临床表现，性伴侣临床及血清学检查阴性，应于4 周后再次行血清学检查，若RPR和 TP-PA仍为阴性，则不需要治疗。

若随访困难，否认抗梅毒治疗病史者应根据梅毒分期进行治疗2、治疗根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗其他治疗： 一期梅毒、 二期梅毒及早期潜伏梅毒，可以在治疗结束后1 周再次予以苄星青霉素， 240 万 U，肌肉注射妊娠20 周以上的梅毒孕妇应行胎儿彩色超声检查，排除先天梅毒胎儿及胎盘梅毒感染的B 超表现 (如肝肿大、 腹腔积液、 水肿及胎盘增厚)提示治疗失败，此时应与产科专家商讨进一步处理如治疗中断应重新开始治疗随访和疗效评价：多数孕妇在能做出疗效评价之前分娩在妊娠第28～32 周和分娩时进行非螺旋体试验评价疗效对高危人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体试验，以发现再感染 如果在治疗30d 内分娩， 临床感染症状持续至分娩，或分娩时产妇非螺旋体试验抗体滴度较治疗前高4 倍，提示孕妇治疗可能不足特殊情况： 青霉素过敏 首先深入探究其过敏史的可靠性，必要时重做青霉素皮肤试验对青霉素过敏者， 首选脱敏治疗后再予以青霉素治疗脱敏治疗一定要在有急救药物及设施的医院进行 脱敏治疗是暂时的，患者日后对青霉素仍可过敏四环素和多西环素禁用于孕妇红霉素和阿奇霉素对胎儿感染梅毒疗效差，不用于治疗妊娠梅毒。

目前尚无资料推荐应用头孢曲松治疗妊娠梅毒三)先天梅毒有效预防和发现先天梅毒取决于发现孕妇梅毒，取决于孕妇第1 次产前检查时常规进行梅毒血清学检查对于先天梅毒高危社区和人群，在妊娠28 周和分娩时均应获得其梅毒血清学检查和性生活史 作为对梅毒感染孕妇治疗管理的一部分，应获得其性伴侣治疗的相关信息，以利于评估其再感染梅毒的风险不推荐常规进行新生儿或脐血梅毒血清学检查对母亲梅毒血清学检查优于对新生儿梅毒血清学检查如果母亲梅毒血清学检查是低抗体滴度或其是在妊娠后期感染梅毒，新生儿梅毒血清学检查可以是无反应的孕妇在妊娠期间至少做1次梅毒血清学检查，如未进行梅毒血清学检查，新生儿及母亲均不能出院，对于先天梅毒高危的社区和人群，在分娩时应进行梅毒血清学检查1、新生儿 (出生后 1 个月内 )评估和治疗先天梅毒的诊断因非螺旋体或螺旋体IgG抗体可通过胎盘途径传递给胎儿，使新生儿梅毒血清学检查阳性结果解释变得复杂决定新生儿是否需要检查和治疗主要依据以下因素：(1)母亲梅毒； (2)母亲梅毒治疗情况；(3)新生儿出现梅毒的临床、实验室、影像学表现；(4)同一实验室母亲和新生儿梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度差别。

诊断或高度怀疑先天梅毒诊断或高度怀疑先天梅毒的依据满足以下任何一项即可：(1)具有先天梅毒的临床症状和体征； (2)从病损或体液暗视野检查梅毒螺旋体试验或PCR阳性； (3)新生儿梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度较母亲增高>4 倍诊断或高度怀疑先天梅毒患儿的检查项目包括：(1)脑脊液检查；(2)全血细胞计数；(3)根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、。