责任追究条款(质控部分).doc

1医疗责任追究条款（质控部分）凡违反以下款项者皆属于个人责任追究范围：1.病人入院超 24 小时未书写完结入院记录2.入院记录、首次病程记录、病程记录无医师签名3.未能在规定时间（8 小时）内完成首次病程记录4.未能在规定时间（6 小时）内书写完成抢救记录5.因病历书写错误有医疗纠纷隐患6.未按规定及时完成病程记录7.重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知或未及时书写完成医患沟通记录8.病程记录对患者病情变化无分析判断或无具体处理意见9.重要的治疗措施未记录或记录不全10.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析11.无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见12.重要操作未记录或记录不规范、不完善13.修改诊断时，未记录修改理由14.病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少 1 次，时间具体到小时、分钟）15.病危病人报病危后病历中没有病危通知书及（或）与家属谈话记录16.抢救病人病历中无抢救记录17.死亡病人无死亡病例讨论记录18.输血病人无输血同意书或无患方签名19.输血病人病程中无输血记录或未填写输血记录单20.输血病人未做输血前相关九项检查21.无特殊检查、特殊治疗同意书22.无特殊检查、特殊治疗记录23.特殊检查、特殊治疗同意书无患者或家属或医师（任何一方）签字24.辅助检查报告单因未规范粘贴而导致遗漏丢失25.手术病历中无术前小结26.手术病历中无完整填写的《遵义市中医院手术部位识别标示确认表》227.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论(二级以上手术包含二级）28.无手术同意书或无患者或家属、医师任何一方签字29.无麻醉同意书或无患者或家属、医师任何一方无签字30.无术前 1 天主管医师查看病人的病程记录31.无术前第一手术者查看病人的记录32.无麻醉记录单33.麻醉记录描述不清、有缺项或记录内容错误34.手术病历中无手术记录35.手术记录描述不清、有缺项或记录内容错误36.24 小时内未按规定书写手术记录37.手术记录无第一手术者签名38.无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）39 死亡病人（历）无死亡记录40.患者入院不足 24 小时出院的无 24 小时入出院记录41.患者入院不足 24 小时死亡的无 24 小时内入院死亡记录42.在病历中摹仿或代替他人签名43.篡改、伪造病历44.违规涂改病历45.历中有错别字或刮擦涂等痕迹46.医嘱无医师签名或医嘱有涂改47.遗失整页病历记录造成病历不完整48.因病历书写错误引发医疗事故49.因病历书写错误引发医疗纠纷50.新入院病人在入院 24 小时内未完整签署《住院病人入院谈话记录》 、《住院病人离院告知书》 。

51.同一份住院病历，患者姓名、性别、年龄、入出院时间以及相关资料前后记录不一致52.发现不按相关规定开具精麻药品处方，但未干预的53.未按中药饮片处方脚注进行调配的354.对没有处方权医生开具的处方进行发药或调配中药的55.中药饮片调配总重量差异超过正负 5%的56.发现医生重复给药或不合理用药但未进行干预的57..中药饮片划价差异超过正负 3%的58.医生修改处方未签名和写日期，但未进行干预的59..调配处方时错药、错量（少发、多发、漏发）60.检查过程中未提供对病人（特别是儿童或其他敏感个体）的相关防护，或未提供保护患者隐私的设施61.对待就诊患者：未做到仔细讲解即将进行的检查程序、注意事项等62.特殊检查、造影检查等未在当个工作日内出诊断结果63.对疑难病症，未在两个工作日内出具检查报告64.未按照操作规程对病人进行检查，或未按照检查申请单上的要求进行检查65.不按照相应规范出具检查报告书，或有误诊漏诊66.出具错误检验报告67辅助检查报告单有涂填、刮擦等修改痕迹68.急诊生化检验超过2小时未出具报告69.常规生化检验超过6小时未出具报告70发现检验危急值未及时通知相关科室71.出具检验报告时弄错患者姓名、性别、年龄、床号、科室等信息72.弄错临床科室送检的患者血液标本73.未按照操作规程进行检验，或未按照申请单上的要求进行74.不按照相应规范出具检验报告书，或报告书有漏报情况75.出具错误检验报告75.门诊医师诊治病人时病人有病历而医师未书写门诊病历76.急诊医师诊治病人未及时书写急诊病历77.急诊医师未及时书写留观记录78.留观病人实施中医药治疗的，未记录中医四诊、辨证施治情况等79.留观病人实施中医特色治疗如针灸、推拿、穴位贴敷等方法未记录80.留观病人实施抢救未及时书写抢救记录4。