某电厂“9.17”外包人身死亡事故.pdf

1 / 6 案例 28 某电厂“9.17”外包人身死亡事故 一、 事故等级：：一般事故 二、 损失概况：一人窒息死亡 三、 事故经过 2011 年 9 月 17 日 10 时 40 分左右，电厂一期故障录波 器及 AVC 装置改造工程的施工协助人员，自行进入电厂一期 集控楼 4.5 米电缆夹层整理电缆时，该区域自动消防装置动 作，喷出的二氧化碳使施工人员 1 人窒息死亡 一期#1、 #2机组双机停运C级检修， 根据检修工作安排， 9 月 13 日，检修部电试班办理了“一期故障录波器拆除”电 气检修工作票，该工作涉及更换电缆等劳力工作由某施工单 位承担，施工队长派出 10 人（1 名正式职工，9 名临时工） 施工人员配合协助劳力工作拆除故障录波器工作开工前， 工作负责人组织对施工人员进行书面安全交底16 日 17 时 38 分，完成故障录波器拆除工作，并终结以上工作票 16 日 20 时 00 分，检修部电试班重新办理“一期#1、2 机组故障录波器拆除、 安装新故障录波器、 电缆接入及调试” 工作票 17 日 9 时 00 分，施工队长在没有得到“一期#1、2 机 组故障录波器拆除、安装新故障录波器、电缆接入及调试” 工作负责人同意的情况下，又派出前日配合工作的 10 人自 2 / 6 行进入电厂一期 4.5 米电缆夹层一侧进行故障录波器电缆的 整理工作。

17 日 9 时 38 分，电厂#1 机组 DCS 发出“一期+4.5 米电 缆夹层火警”信号（事故发生后检查发现，有三处破损短路 痕迹的 N5 回路感温电缆正位于整理故障录波器电缆区域） 整理好故障录波器电缆后， 9 名施工人员（其中 1 人因故在 电缆夹层外）走到电缆夹层另一侧进行 AVC 装置电缆敷设工 作（从事该项工作未告知电厂任何人，也没有办理相关工作 票） 约 10 时 40 分，一期 4.5 米电缆夹层消防烟感、温感 信号同时触发，自动消防装置动作喷出二氧化碳， 9 名施工 人员通过自救或互救脱离险境， 其中 1 人（张某某）因窒 息晕倒后被其他人员抬出后及时送医院救治，11 时 30 分左 右，窒息者张某某因抢救无效死亡 17 日 10 时 40 分 运行人员发现自动消防系统报警， 值 长接到现场人员后，迅速启动《防窒息人身伤亡事故应 急预案》 四、应急救援 事故发生后，电厂相关领导立即赶到事故现场，成立事 故处理领导小组，下设善后处置、事故调查、生产恢复三个 小组，按照应急预案要求，开展事故处理前期工作在初步 掌握事故情况后，第一时间分别从“三个渠道”向上级公司 和地方安监部门汇报事故情况。

3 / 6 上级公司接到报告后，主要领导立即指示组织全力抢救 公司主管安全生产的领导在第一时间赶赴现场指导事故处 理和调查、分析工作按照公司领导的指示要求，电厂及时 组织相关部门对事故发生的原因、暴露的问题和不足进行了 初步分析，制定了防范措施 事故发生后， 电厂专人关注舆情动态， 截止 9 月 19 日， 广播、电视、纸质媒体、微博及其他网络媒体均未对上述事 件进行报道 五、原因分析 1、消防动作的原因：由于整理故障录波器电缆过程中 拉放电缆或踩踏引起感温电缆破损短路（事故发生后检查发 现：施工区域感温电缆 N5 回路存在三处破损短路痕迹） 同 时初步推断由于粉尘飞扬或其他原因引起烟感探头动作后， 启动自动消防装置 2、人员误入原因：施工单位队长在没有得到工作负责 人同意的情况下，自行安排施工人员进入电缆夹层进行整理 电缆工作整理完故障录波器电缆后，相关施工人员也是在 队长的安排下，在未告知电厂相关人员，未办理工作票的情 况下，进行 AVC 电缆的敷设工作，最终使温感、烟感探头信 号同时存在，引发二氧化碳喷出，是造成此次人身伤亡事故 的直接原因 3、工作票管理原因：工作票存在对工作地点描述不正 4 / 6 确、危险点预控措施分析不全面等严重违章行为是导致此次 人身伤亡事故的重要原因。

4、工程管理原因：故障录波器改造工作虽然在开工前 组织对施工单位人员进行过书面安全交底，但安全交底不全 面，没有涵盖到所有工作人员，对施工现场可能存在导致人 员窒息的危险性没有分析出来，更未提出防控措施安全交 底不全面，危险点预控工作不到位是这次事故发生的重要原 因 5、人员入厂关的原因：由于部分外包人员的入厂证是 通过续证的方式办理，导致有关人员未能接受安全教育及考 试且在办理续证手续时，外委单位在申报材料当中修改入 厂人员年龄等信息，检修部、行政部保卫科相关人员均未能 及时发现并制止电厂相关部门对入厂人员的把关不严，也 是事故发生的原因之一 六、预防措施 1、对发生事故的施工单位要求停工整顿，经验收合格 后方可复工 2、对采用气体方式进行火灾灭火的密闭消防区域，严 格执行出入管理制度，完善警示标识、逃生线路指示标志， 确保作业环境的安全 3、立即组织开展一次对消防系统的安全性、可靠性深 入细致的分析、检查和整改的专项活动强化消防系统的定 5 / 6 期试验和巡视维护，对消防系统出现的报警、故障和缺陷， 立即查找原因，及时分析处理，确保消防系统安全、可靠 4、检查消防区域的电缆沟、洞、槽等部位的防火封堵 情况，确保封堵效果良好，在进行电缆敷设的作业时，采取 可靠的安全措施和降尘措施，避免消防设施误动。

5、加强两票三制的管理细化工作票的危险点分析并 提出有针对性的预控措施，开工前必须对工作班成员进行全 员安全技术交底，明确作业区域，对作业过程进行严格的监 督检查，落实项目负责人的监管责任，确保两票三制得到有 效的贯彻执行 6、重新组织对所有运行值班员、检修人员进行消防安 全知识讲课； 切实开展全员 （含承包商人员） 应急培训工作， 强化应急逃生、应急救护技能训练，提高突发情况下人员自 救、互救、逃生的技能，杜绝盲目施救导致的伤亡扩大，降 低事故风险 7、对电缆夹层等采用气体方式进行火灾灭火的密闭消 防区域，检修作业时，事先制定并落实突发火情灭火方案 8、扎实有效地开展反违章百日整治专项活动，加强生 产现场安全技术管理，通过本质安全体系、现场风险管控、 全员安全培训、外包工程管理等四大工程的建设，提高安全 管理水平 9、 分批对所有外包单位员工重新组织安全教育、 考试， 6 / 6 合格后重新发放入厂证，完善入厂办证管理要求 10、重视安全防护器具和设施的配备、维护和使用，做 好相关培训工作，确保个人防护器具和设施在关键时候发挥 重要作用。