4施雁等级医院评审达标辅导最终版.ppt

同济大学附属第十人民医院护理部同济大学附属第十人民医院护理部上海市护理质控中心上海市护理质控中心施施 雁雁主要内容主要内容•《三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》理解•护理密切相关条款•“护理管理与质量持续改进”解析2壹壹 《《三级综合医院评审标准实三级综合医院评审标准实施细则（施细则（2012012 2年版）年版）》》理解理解3•特点•适用范围•项目分类•评审表述方式•评审结果4特特 点点强调公立医院公益性公立医院公益性——以以满足百姓基本医足百姓基本医疗需求需求核心内容核心内容——安全、安全、质量、服量、服务、管理、、管理、绩效效重点章重点章节——质量安全管理与持量安全管理与持续改改进重点考核重点考核——06年以来医院日常工作情况年以来医院日常工作情况 规章制度的落章制度的落实、医院、医院质量管理情况量管理情况 特特别是重点疾病、病种和手是重点疾病、病种和手术的的质量量监测增加增加“医院社会医院社会评价价”5适用范围适用范围•适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

•本细则共设置7章73节378条标准与监测指标•第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“★”为“核心条款”，共48项•第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价6项目分类项目分类•（一）基本标准 适用于所有三级综合医院•（二）核心条款 保持医院的医疗质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益，带有★标志•（三）可选项目 可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制、需要审批，不能由医院自行决定即可开展的项目7各章节条款分布各章节条款分布新增8评审表述方式评审表述方式A AB BC CD D总体评价总体评价优秀良好合格不合格规章制度规章制度有持续改进措施落实有监管有结果 能有效执行有制度、规章、流程PDCAPDCA循环循环原理原理PDCAPDCPD仅P或全无9评审结果评审结果10追踪方法学追踪方法学————个案追踪与系统追踪相结合个案追踪与系统追踪相结合11系统追踪个案追踪评审方法评审方法访谈人员：访谈人员：院院长长、、主主管管副副院院长长、、医医务务主主管管、、护护理理主管、质量主管、其他部门主管主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医医院院宗宗旨旨、、愿愿景景与与目目标标，，组组织织结结构构，，岗岗位位描描述述，，预预算算和和资资源源分分配配，，医医院院战战略略性性计计划划，，信信息息管管理理计计划，质量管理计划，其他规章制度划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社社备备安安全全，，服服务务及及时时性性，，清清洁消毒等洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员：访谈人员：部部门门主主管管、、科科主主任任、、护士长、质控员护士长、质控员评价要点：评价要点：质质 量量 管管 理理 制制 度度 ，， 质质 量量 改改 进进 活活 动动 记记 录录（（PDCA、、QCC）），，不不良良事事件件报报告告流流程程（（RCA）），，单单病病种种质质量量控控制制，，临临床床路路径径管管理，质量管理能力评价理，质量管理能力评价访谈人员：访谈人员：部门主管和职工部门主管和职工评价要点：评价要点：人人员员配配置置计计划划，，人人力力资资源源配配置置的的有有效效性性，，人人力力资资源源管管理理信信息息系系统统，，职职工工的的质质量量意意识识，，职职工工继继续续教教育育计计划划与与资资料料，，职职工工能能力力评评估估方方法法，，职职工工执执行行力力与与团团队合作状况。

队合作状况访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管管理理计计划划，，信信息息安安全，病历管理全，病历管理病区病区访谈人员：访谈人员：部部门门主主管管、、员员工工、、病人或家属病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量医疗安全，病历质量三级查房等三级查房等访谈人员：访谈人员：病病人人或或家家属属、、科科室室主主任任、、医医生生、、护护士士长长、、护护士士、、服务人员服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门管理组追踪地图￿医院管理医院管理访谈人员：访谈人员：患者和家属患者和家属护士护士评价要点：评价要点：患患者者身身份份识识别别,宣宣教教,患患者者转转运运, 管道管道,应急管理应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感感染染控控制制，，内内部部工工作作流流程程，，发送与接收区域，通道，发送与接收区域，通道，召回，应急管理召回，应急管理访谈人员：访谈人员：护士护士评价要点：评价要点：药药品品管管理理，，冰冰箱箱，，化疗，感染控制化疗，感染控制访谈人员：访谈人员：护士，清洁工护士，清洁工评价要点：评价要点：废废弃弃物物分分类类与与处处理理，，针针扎扎处处理理，，清洁工具管理清洁工具管理访谈人员：访谈人员：护士，医师护士，医师护士长护士长评价要点：评价要点：感感染染控控制制，，氧氧气气等等危危险险品品管管理理，，护护理理病病历历，，医医嘱嘱处处理理，，危危急急值值，，抢救车等抢救车等ICU访谈人员：访谈人员：护护士士长长，，护护士士，，相相关关科科室室护护理理人员人员访谈人员：访谈人员：护护理理人人员员，，医医师，患者家属师，患者家属评价要点：评价要点：患患者者评评估估，，门门禁禁，，监监护护仪仪等设备管理，应急处置等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急急救救流流程程，，多多发发群群体体外外伤伤处处置置应应急急流流程程，，患患者者评评估估，，人员急救资质等人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属患者和家属护士，医师护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身身份份识识别别，，手手术术部部位位确确认认，，术术前前准准备备，，麻麻醉醉护护理理，，抗抗生生素素使使用用，，感控，术中管理，术后监护感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护护士士，，医医师师，，手手术术医医师师，，麻麻醉醉师师，，患者家属患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组追踪地图￿13贰贰 护理密切相关条款护理密切相关条款14第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求15二、医院内部管理机制科学规范第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性16三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性17四、住院、转诊、转科服务流程管理第二章第二章 医院服务医院服务三、急诊绿色通道管理18二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三章第三章 患者安全患者安全三、急诊绿色通道管理19 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第三章第三章 患者安全患者安全三、急诊绿色通道管理20八、防范与减少患者压疮发生第三章第三章 患者安全患者安全三、急诊绿色通道管理21四、临床路径与单病种质量管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理22五、住院诊疗管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理23五、住院诊疗管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理24五、住院诊疗管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理25六、手术治疗管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理26七、麻醉管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理27七、麻醉管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理28七、麻醉管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理29七、麻醉管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理30八、急诊管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进1818三、急诊绿色通道管理31八、急诊管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理32八、急诊管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理33九、重症医学科管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理34九、重症医学科管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理35九、重症医学科管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进36叁叁 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进37第一节、确立护理管理组织体系体系、制度、监督协调机制等第二节、护理人力资源管理–岗位职责、能级对应、同工同酬–人力配备、弹性调配、在职培训等第三节、临床护理质量管理与改进制度、规范、标准、优质护理、危重症、输血等评审内容评审内容38护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进第四节、护理质量与安全管理–分级质控、效果评价、重点环节管理–不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等第五节、特殊护理单元质量管理与监测–手术室、新生儿、供应室、急诊室–重症监护、血透中心、介入诊疗室等39评审标准评审标准 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

评审要点评审要点【C级】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确3. 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致4．相关人员知晓规划、计划的主要内容B级】符合C，并1.落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核2.有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结A级】符合B，并1. 护理管理体系有效运行2. 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作第一节第一节 护理管理组织体系护理管理组织体系1与2点：有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理3与4点：医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结40评审标准 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作评审要点【C级】1. 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理2. 按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作3． 依法执行护理人员准入管理。

B级】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行；主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查A级】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制；对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进第一节第一节 护理管理组织体系护理管理组织体系1点：执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系 2与3点：按照《护士 条例》的规定，实施护理管理工作41三级垂直护理组织管理体系三级垂直护理组织管理体系安全员每日巡查、实时监控拥有完善的、明细的护理质量管理办法拥有完善的、明细的护理质量管理办法•健全的护理质量管理组织：组建并成立护理质量管理委员会，由护理部主任担任主任，下设9个质控小组，开展质控计划、检查、反馈和整改等工作并成立护理专业小组，包括导管护理、糖尿病护理、伤口护理、品质改进、高危监控、危重症护理专业组等，各专业小组运用科学理念和科研方法发挥其专科领域的护理质量改进作用•完善的护理质量管理机制：各质量委员会在年初制定全年工作目标和活动计划，每月质量检查1～2次，每季全体委员活动1次，半年进行工作小结，年末总结，每年确立1～2个攻关项目•持续的护理质量改进：开展PPI工作模式，以问题为路径进行护理工作改进。

护理质量委员会各种方式定期开展和落实全院护理质量评价、反馈、分析和整改工作每年开展系列“品质圈”活动进行专项攻关评审标准评审标准 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施评审要点评审要点【C级】1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求3．有统一管理的护理人员分级管理档案B级】符合“C”，并1．护理工作规范并有效执行2．科室能定期自查、分析、整改3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见A级】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效第一节第一节 护理管理组织体系护理管理组织体系44评审标准评审标准 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制评审要点评审要点【C级】1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施；相关人员知晓上述内容并履行职责2．有护理常规和操作规范并及时修订；对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核；相关护理人员掌握上述内容并执行。

3．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规；护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行4．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序并有修订标识5．有护理管理制度培训计划并落实；护理人员掌握相关护理管理制度1点：实行护理目标管理责任制、岗位职责明确2点：落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制3点：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性4点：能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章5点：定期开展护理管理制度的培训，有培训记录45第一节第一节 护理管理组织体系护理管理组织体系 续【B级】符合C，并1． 科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理；主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施2. 护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改；主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施3. 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善4． 相关护理管理人员知晓修订规定与程序；护理人员知晓修订后的相关制度。

5. 主管部门对培训落实情况有检查和督促C级】符合B，并1. 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进2. 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效3． 专科护理落实好；对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善4. 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效5. 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进46•成套的护理质量管理丛书：47 《《护理质量标准与质量评估细则护理质量标准与质量评估细则》》《《护理操作流程与操作考评标准护理操作流程与操作考评标准》》 《《护理安全路径与应急处理流程护理安全路径与应急处理流程》》评审标准评审标准 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬评审要点评审要点【C级】1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准；相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求2．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行；相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

3．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求；有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案；聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求4．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度；护理人员每年离职率≤10%5. 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理48续【B级】符合C，并1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求；主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容2．相关人员符合相关执业资质的要求；主管部门监管并执行3．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制；聘用护理人员符合相关聘用的要求4. 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇5. 保障上述制度和规定得到落实A级】符合B，并1. 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高2. 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效3. 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效4． 护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高；护理人员每年离职率≤5%。

5. 对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理493年护士离职27名2010年离职率较低探索工作量统计与绩效考核，实现同工同酬、多劳多得探索工作量统计与绩效考核，实现同工同酬、多劳多得 •护理待遇与离职情况§护士薪酬分配以岗位为主§全院护士学习机会相同§全院护士晋升晋级同步§护士享受福利待遇相等 护理工作量统计软件护理工作量统计软件51评审标准评审标准 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案评审要点评审要点【C级】1． 按照医院的规模合理配置护理人员；护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平；每位护士平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则2． 各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案；相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程B级】符合“Ｃ”，并1. 每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则2. 有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用；对储备人员有培训、考核。

A级】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理1点：有护理单元护理人员人力配置的依据和原则2点：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案52评审标准评审标准 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配评审要点评审要点【C级】1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%2）病房护理人员总数与实际床位比 ∶13）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于 ～3:14）手术室护士与手术间之比不低于 3∶12．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定4. 有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备5．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理1~3点：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源4、5点：对护理人力资源实行弹性调配53续【B级】符合“Ｃ”，并1．病房护理人员总数与实际床位比不低于∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房护理人员总数与实际床位比不低于∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于 10 天）3．基于护理工作量配置护理人员4. 收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配A级】符合“B”，并1. 依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好2. 护理人员由护理部门统一调配，效果良好第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理54 各层护理管理部门紧急调配人力的规定，有执行方案有为弹性人力调配做准备的技能培训制度、计划、方案和实施效果弹性排班，增加直接照顾时间，同时应考虑护士的意愿56紧急状态下护理人力调配方案紧急状态下护理人力调配方案星期星期一一二二三三四四五五六六日日一一二二三三四四五五六六日日日期日期4.1112131415161718192021222324包干护士包干护士C休休休休BA早早C休休休休ABAC休休包干护士包干护士AC休休休休A主主早早C休休休休BB早早C包干护士包干护士BAC休休休休治治主主BC休休休休A主主早早包干护士包干护士ABAC休休休休治治ABC休休休休治治主主包干护士包干护士休休BABC休休休休ABAC休休休休治治包干护士包干护士休休休休BABC休休休休ABAC休休休休包干护士包干护士BABAB休休休休BABAB休休休休夜班护士夜班护士休休DD休休休休DD休休休休DD休休休休D夜班护士夜班护士D休休休休DD休休休休DD休休休休DD休休后台护士后台护士后后后后后后后后后后休休休休后后后后后后后后后后休休休休后台护士后台护士后后后后后后后后后后休休休休后后后后后后后后后后休休休休注明：A=7:30-11:30 12:00-15:30 B=7:30-12:00 13:30-17:00 C=8:00-12:00 15:00-22:00 D=22:00-07:30全程、连续性弹性排班模式全程、连续性弹性排班模式 所有护士包干病人，每个护士包病人所有护士包干病人，每个护士包病人所有护士包干病人，每个护士包病人所有护士包干病人，每个护士包病人≤≤≤≤8 8 8 8个，个，个，个，护士固定白班和夜班护士固定白班和夜班护士固定白班和夜班护士固定白班和夜班 每班工作时间为每班工作时间为每班工作时间为每班工作时间为12h12h12h12h。

评审标准评审标准 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性评审要点评审要点【C级】1． 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案2. 绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见Ｂ】符合“Ｃ”，并1． 绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%2． 绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩Ａ】符合“Ｂ”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理58 高级职称（20）中级职称（15）护师（10）护士（5）硕士（10）本科（8）大专（5）＞10年（10）5-10年（8）3-5年（5）＜3年（3）学学 历历工工 作作 年年 限限职职 称称护士能级考核护士能级考核人力人力 资源管理与绩效考资源管理与绩效考核核 90~100分 80~90分 <60分 70~80分 60~70分N N2 2N N1 1N N0 0N N1 1N0N0护士能力考纬核度护士能力考纬核度 能级考核+专业能力人力人力 资源管理与绩效考资源管理与绩效考核核 分级护理数分级护理数•特级护理特级护理•一级护理一级护理•二级护理二级护理•三级护理三级护理 •小抢救小抢救•中抢救中抢救 •大抢救大抢救 抢救病人数抢救病人数•入院病人数入院病人数•出院病人数出院病人数•手术病人数手术病人数 ······其其 它它前台护士、后台护士工作量完成的具体指标不同前台护士、后台护士工作量完成的具体指标不同人力人力 资源管理与绩效考资源管理与绩效考核核护士工作质量考核维度质控评价质控评价护理安全护理安全满意度满意度출처: 정보통신부 자료•护理不良事件•护理缺陷•防差•病人满意度（书面表扬、锦旗、院外表扬）•同事满意度（以相互测评表分值比较）•医生满意度（以医生测评表分值计算）•分级护理 •优质服务•院内感染•院级、护理部及病区自查结果 ······•文件书写•抢救物品•病房管理人力人力 资源管理与绩效考资源管理与绩效考核核评审标准评审标准 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

评审要点评审要点【C级】1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度；有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实；有开展培训的经费、设备设施等资源保障2. 医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员；有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障；按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩；常规培训经费列入年度预算2．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才；有培训效果的追踪和评价机制Ａ】符合“Ｂ”，并1. 制度完善、内容详实，效果明显2．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地；根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理631点：有护理人员在职继续教育培训和考评2点：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才64•健全护士在职教育体系：健全护士在职教育体系：医院成立在职教育管理组织架构，如护理教研室组织、护理教育训练组，并制定完善的管理制度，每年根据培训需求制订切实可行的培训计划。

•专设护士技能培训基地和训练设备：专设护士技能培训基地和训练设备：医院专设护理技能示教室，其内完全病房化设施，备有多种护理技能训练设备和用具，并于2007年拨款10万元购置“多功能护理操作模拟人”医院将急症室、手术室、ICU 、CCU列为院内护士岗位培训基地•20102010年我院年我院SICUSICU成为上海市护理学会成为上海市护理学会ICU ICU 护士适任培训基地护士适任培训基地配备护士技能培训硬件设施，构建护士在职教育体系配备护士技能培训硬件设施，构建护士在职教育体系在职教育管理组织架构n n护士长技能训练营护士长技能训练营n n急救技能短训班急救技能短训班n n危重症监护培训班危重症监护培训班n n科研知识培训班科研知识培训班n n教学努力培训班等教学努力培训班等 构建分层次护士在职培训体系，提升临床护士整体素质构建分层次护士在职培训体系，提升临床护士整体素质•自学与专题培训相结合，锻造护理人才整体素质护士长分层次培训护士长管理培训班每年举办1～2次，形式多样：①管理知识理论集训：邀请大学教授讲授管理理论，如 “创新理论”、“人才管理矩阵模型”，质量工具用法（如失效模式等）。

②护士长管理技能训练营：运用实战训练、案例分析、情景模拟等，开展护士长管理知识学习、读书报告会、教育DVD观看后研讨等①对新上任的护士长制定科护士长导师制式指导，并派送她们参加护理学会举办的护士长适任学习班；②对骨干护士长组织赴外省市（广东、北京、南京等）以及境外（香港、新加坡等）参观学习；③对优秀护士长送往德国、美国、英国进修学习护护士士长长分分层层次培次培训训 评审标准：根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制评审要点：【C级】1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度2．护理人员掌握分级护理的内容3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议Ａ】符合“Ｂ”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进68分级护理制度•1 目的：目的：指导临床护士实施与病情项适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

•2 依据：依据：卫生部：卫医政发【2009】49号《综合医院分级护理指导原则（施行）》•3 适用范适用范围：：临床各科护士•4 职责：：重症护理管理委员会负责制度的修订和督查临床实施情况护理部主任负责制度的审核•5 内容：内容： 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理要求在病员一栏表及床头卡上设护理标记，特级为桔黄色、一级为粉红色，二级为绿色，三级为淡黄色护士在工作中按分级护理要求巡视观察病情、关心和爱护患者，发现患者病情变化，及时与医师沟通并做好必要的记录基础护理按分级护理要求认真落实，内容公示于墙69评审标准评审标准：依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位 ★评审要点评审要点：【C级】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率 100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合4．优质护理服务病房覆盖率≥50% 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率 100%2．患者与医护人员满意度高第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进70评审标准评审标准：临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务 ★评审要点评审要点：【C级】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进71　　1 1、增加护患沟通时间、增加护患沟通时间 简化护理文书，还护士给病人护理文书平均日耗时节约122分32秒，合2小时2分19秒日班写记录花时1-2h实施前实施后日班写记录1-5min优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位73扁平化包干制模式图扁平化包干制模式图 　　护士护士N1N1　　危重患者危重患者危重患者　　护士护士N2N2　　患者患者患者患者患者患者护理指导优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位个人包干高级责任护士8~13人责任护士责任护士8~13人高级责任护士8～13人责任护士责任护士8～13人 护士长护士长责任小组责任小组责任小组由经验丰富的高年资、低年资护士组成，每组承担15~25张床，每位责任护士承担8~13张床病人的所有护理工作 分层不分等：人人参与生活护理 责任明确：责任护士对包干的病人负责小组包干包干护士工作流程包干护士工作流程包干护士工作流程包干护士工作流程时间时间项项 目目7:307:30晨间护理，协助患者洗漱更衣，保持床单位清洁、患者体位舒适、病房环境整洁晨间护理，协助患者洗漱更衣，保持床单位清洁、患者体位舒适、病房环境整洁8:008:00晨交班晨交班 8:308:30基础护理（口腔护理、会阴护理、导尿管护理等等）、监护仪器消毒基础护理（口腔护理、会阴护理、导尿管护理等等）、监护仪器消毒9:009:00完成各类治疗，如静脉输液、肌肉皮下注射、雾化吸入等等完成各类治疗，如静脉输液、肌肉皮下注射、雾化吸入等等9:309:30跟医师查房，进一步了解病情，知晓治疗检查方案及目的跟医师查房，进一步了解病情，知晓治疗检查方案及目的10:0010:00测量体温并绘制。

处理临时医嘱测量体温并绘制处理临时医嘱10:3010:30测量血糖、注射胰岛素，并完成相关护理文件记录复查医嘱执行情况测量血糖、注射胰岛素，并完成相关护理文件记录复查医嘱执行情况11:0011:00协助患者进餐，给予一定饮食指导协助患者进餐，给予一定饮食指导11:3011:30督促督促/ /协助患者服药，给予药物指导协助患者服药，给予药物指导12:0012:00拉窗帘、督促病人午休、管理探视人员拉窗帘、督促病人午休、管理探视人员14:0014:00测量体温并绘制测量体温并绘制14:1514:15与患者家属沟通交流，给予健康指导，了解患者心理与患者家属沟通交流，给予健康指导，了解患者心理15:00 15:00 完成一日两次基础护理工作完成一日两次基础护理工作 16:00 16:00 晚间护理晚间护理 16:1516:15测血糖、注射胰岛素，完成相关护理文件记录测血糖、注射胰岛素，完成相关护理文件记录 16:30 16:30 发下午口服药、检查医嘱执行情况发下午口服药、检查医嘱执行情况 16:4516:45个别与连班进行床边交接个别与连班进行床边交接17:00 17:00 下班下班 (六六)、包干护士专业技能培训和作业质量监控管理流程、包干护士专业技能培训和作业质量监控管理流程 •1.实施施责任制，落任制，落实整体整体护理。

理 护士护理患者实施责任制，改变功能制分工方式，由责任护士全程负责若干患者的全部护理任务，包括基础护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等★包干病人，落包干病人，落实责任 将整体护理责任包干的护理模式固定下来将整体护理责任包干的护理模式固定下来优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位对患者而言：在住院期间有1名责任护士负责对护士而言：每名护士须负责一定数量的患者 只有这样的分工，才能由责任护士全程、全面负责病人，才能不割裂基础护理与专业技术的关系，也才能实现连续化和延续化的护理评审标准：评审标准：有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范评审要点：评审要点：【C级】1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等；护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格；有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施；护理人员掌握上述相关的理论与技能2．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案；有危重患者风险评估、安全护理制度和措施；护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

Ｂ】符合“Ｃ”，并1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理；主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制2.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施；根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测；主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议Ａ】符合“Ｂ”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作；应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进781点：护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能2点：有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施评审标准：评审标准：遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理评审要点：评审要点：【C级】1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录Ｂ级】符合“Ｃ”，并1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作Ａ级】符合“Ｂ”，并落实围手术期护理工作，效果良好第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进79评审标准：评审标准：遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

评审要点：评审要点：【C级】1．有医嘱核对与处理流程2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容Ｂ级】符合“Ｃ”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议Ａ级】符合“Ｂ”，并有监督与评价机制有分析、改进措施，相关记录完整第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进80评审标准：评审标准：遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务评审要点：评审要点：【C级】1. 在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程Ｂ级】符合“Ｃ”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程Ａ级】符合“Ｂ”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进81评审标准：评审标准：保障仪器、设备和抢救物品的有效使用评审要点：评审要点：【C级】 1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容Ｂ级】符合“Ｃ”，并1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施Ａ级】符合“Ｂ”，并1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进82评审标准：评审标准：为患者提供心理与健康指导服务和出院指导评审要点：评审要点：【C级】1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用2．护理人员知晓主要内容3．通过多种方式将上述内容传提供给患者Ｂ级】符合“Ｃ”，并1．对指导内容及时更新2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式3．对指导效果进行分析评价，有记录Ａ级】符合“Ｂ”，并指导效果良好第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进83•临床护理路径与单病种84评审标准：评审标准： 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价评审要点：评审要点：【C级】1．有护理文件书写标准及质量考核标准。

2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》Ｂ级】符合“Ｃ”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录Ａ级】符合“Ｂ”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进85评审标准：评审标准：建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度评审要点：评审要点：【C级】1．有定期护理查房、病例讨论制度2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度Ｂ级】符合“Ｃ”，并1. 落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题2．明确护理会诊人员的资质要求Ａ级】符合“Ｂ”，并落实有成效，促进护理工作持续改进第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进86评审标准：评审标准：有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施评审要点：评审要点：【C级】1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确2．有年度护理质量工作计划Ｂ级】符合“Ｃ”，并1 ．护理质量与安全管理委员会定期召开会议2．护理质量工作计划落实到位3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

Ａ级】符合“Ｂ”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施第四节第四节 护理安全管理护理安全管理87评审标准：评审标准：有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位评审要点：评审要点：【C级】1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件Ｂ级】符合“Ｃ”，并1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%Ａ级】符合“Ｂ”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性第四节第四节 护理安全管理护理安全管理88评审标准：评审标准：有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制评审要点：评审要点：【C级】1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论2．定期对护理人员进行安全警示教育Ｂ级】符合“Ｃ”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训Ａ级】符合“Ｂ”，并1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

第四节第四节 护理安全管理护理安全管理89评审标准：评审标准：有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等评审要点：评审要点：第四节第四节 护理安全管理护理安全管理90评审标准：评审标准：临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范评审要点：评审要点：【C级】1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范2．有护理技术操作培训计划并落实到位3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程Ｂ级】符合“Ｃ”，并1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核Ａ级】符合“Ｂ”，并对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进第四节第四节 护理安全管理护理安全管理91评审标准：评审标准：有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练评审要点：评审要点：【C级】1．有重点环节应急管理制度2．对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案3．相关岗位护理人员均知晓Ｂ级】符合“Ｃ”，并1．应急预案有培训或演练。

2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位Ａ级】符合“Ｂ”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进第四节第四节 护理安全管理护理安全管理92•评审标准：评审标准：（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录第五节第五节 特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测93共性内容共性内容共性内容共性内容共性内容共性内容个性内容个性内容个性内容个性内容手术室手术室供应室供应室导管室导管室血透室血透室SICU急诊室急诊室 重点科室检查重点科室检查布局符合院内感染要求、各区标识清晰、腕带使用情况、布局符合院内感染要求、各区标识清晰、腕带使用情况、工作制度与流程、消毒隔离、岗位职责、操作常规、质量工作制度与流程、消毒隔离、岗位职责、操作常规、质量自控、岗位职责、护士适任资格自控、岗位职责、护士适任资格•交接程交接程序序•病人核病人核对对•工艺工艺/ /生生化监测记化监测记录录•器械核器械核对对•抢救设抢救设备备•仪器操仪器操作作•物品放物品放置置•隔离区隔离区专用物品专用物品•急救设急救设备、药品备、药品•护士长护士长操作操作新生儿新生儿产房产房•救护接诊救护接诊•批量伤员批量伤员报告分诊、报告分诊、处理处理•危急值管危急值管理理•患者双核患者双核对对•呼吸机操呼吸机操作作•手卫生手卫生•气道护理气道护理•身份识别身份识别•1 1位危重病位危重病人人•岗位职责岗位职责•院感预防院感预防•产妇交接产妇交接•产妇识别产妇识别•消毒隔消毒隔离制度离制度•岗位职岗位职责责•床边隔床边隔离概念离概念。