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原因不明皮炎流行病学调查 实习案例目的 学习运用流行病学原理和方法，逐步进行流行病学调查分析，最终查明疾病发生和流行的原因 实习案例内容 1972年7月下旬，上海市郊县广大地区，突然发生大量的皮炎病例，形成爆发流行，各县流行轻重不等，市区内同时有散发病例病例总数尚难完全统计，受害者当以10万计，流行过程约为3个月像这样大规模的皮炎流行，在医学史上从未见过 实习案例 该病的主要症状是突然在身体的一定部位，主要是两臂、胸背、腹以及大腿等处出现皮疹，以丘疹为主，患者奇痒难忍，一般历时数日可自愈，但也有延长至十余日的 自7月初开始有散发病例，7月下旬至8月中旬出现流行高峰，以后病例减少，但至9月下旬又出现一个流行余波 实习案例 皮炎使患者感到奇痒，影响工作和休息患者绝大多数是工人和农民外来的商船，进吴淞口的次日，即有海员患上此病卫生部门对此非常关心，抽调医学科研人员组成皮炎调查小组，深入现场，通过实地调查和临床观察、试验，分析了不同人群的皮炎罹患率、病人的生活环境以及当时的自然条件，终于找到了这次皮炎流行的病原体和流行因素，并研究、制定了相应的防治对策。

实习案例实习案例Ø问题1Ø对于这样一次皮炎爆发流行，若由你来组织调查，你准备如何着手进行调查？ 实习案例 Ø有人认为可设立专科门诊来了解皮炎的分布，从中调查分析此方法虽也可提供线索，但病例多，涉及面广，耗时、耗力，更主要的是，门诊病例只能提供病例数和患者的构成比，而不能够得到发病率，不能反映不同人群中皮炎发病率情况，不能比较暴露与不暴露于某一因素的危险性，所以，这种方法不能用以寻找和发现病因 实习案例如何来进行调查呢？ Ø1、确定调查对象：调查资料的结果必须用率表示，以便比较暴露和非暴露者的危险性因此既要调查患皮炎的人，又要调查未患皮炎的人，也就是说，要了解全人群，否则，就无法比较和寻找病因 实习案例 Ø2、调查范围：由于此次皮炎流行涉及范围大，受害者以十万计，不可能也没必要用普查的方法来调查全部人群，所以，当时调查组决定在小范围内，即选择某些人群，调查不同人群的皮炎发病率，比较分析，选择病因 实习案例 Ø3、调查地点和人群：在确定选择一些人群作为调查对象后，具体选哪一地点、哪一人群不应任意选择、当时皮炎流行严重，受害者不断上升，必须尽快发现病因，少走弯路所以，调查组根据现场已掌握的一些情况，首先选择了皮炎流行情况较为严重的沪东造船厂为调查点。

选择的理由是该厂皮炎发病率高，在发病率高的地方进行调查，比较容易描述疾病在不同人群中的分布，容易发现阳性结果，即易于发现病因 实习案例 Ø4、研究对象：确定地点后，是否就对该厂普查呢？沪东造船厂有一万多名工人，普查仍费时、费力，故进行抽样调查，采用系统抽样方法，按车间随机抽样，每车间抽1/10工人调查皮炎发病率，在此基础上，分析比较不同工种工人的皮炎发病率，寻找病因调查组对沪东造船厂工人进行调查后，分析不同工种工人皮炎罹患率，发现各工种工人的罹患率都比较高，唯有电焊、气割工人罹患率较低随机抽查了1209人，皮炎总罹患率为48.9％，男女分别为50.8％和43.4％ 实习案例Ø调查工作开始时，研究者在流行情况较为严重的浦东地区选择一个造船厂为调查点，随机抽查了1209人，不同工种男女工人的皮炎罹患情况见表1、2： 实习案例表1、不同工种男工皮炎罹患情况工种 患者非患者 合计各工种男工 426 380 806电焊、气割男工 29 57 86合计 455 437 892实习案例Ø表2、不同工种女工皮炎罹患情况工种 患者 非患者 合计各工种男工 130 152 282电焊、气割男工 9 29 38合计 139 181 320实习案例Ø问题2Ø男女不同工种工人皮炎罹患情况是否相同？请分别计算χ2和P值，并指出这一结果说明了什么。

实习案例 Ø在抽查中，最引人注意的是电焊和气割的男女工人的皮炎罹患率均显著低于其他工种男女工人的罹患率，χ21=11.38，χ22=6.85，P值均少于0.01，而电焊和气割两种工人间的罹患率则很接近 实习案例问题3Ø你认为有必要到电焊、气割的工作现场观察吗？实习案例 Ø完全必要，因为只有到现场去观察，才能帮助我们了解造成这种差异的原因，形成某种假设，以便进一步深入调查分析调查组来到电焊、气割现场，发现电焊、气割工人与其它工种工人的不同之处在于他们的工作服质地厚（白色石棉帆布工作服），并对全身保护较好，几乎无皮肤暴露的地方，即使在8月份大热天也是如此，以防止飞溅的火花烫伤皮肤实习案例问题4Ø从这项调查结果中，能给你提供什么病因假设？你如何验证这些假设？ 实习案例 Ø这项调查结果给调查组很大启发，于是想到皮炎的病原体可能通过空气直接接触皮肤引起皮炎，因此推想到风的大小（作为载体）可能与发病率的高低有关，但这一假设必须通过更多的调查加以肯定或否定为了检验“风”的假设，扩大了调查的范围，调查了市区、郊县风力不同的二十余个居民点共1461人实习案例 Ø在调查中有人提出，此次皮炎发生与风有关。

风吹在身上，就会得皮炎风越大，皮炎越重调查组围绕风的问题做了很多调查实习案例 Ø1、不同地点，风大小相同 Ø在风大小相同的浦东沪东新村与浦西共青路40号，居民皮炎罹患率情况见表3： 实习案例表3、不同地区居民皮炎罹患情况计算：χ2= P浦西共青路另有两栋背风的公房，皮炎罹患率仅为15.6%和9% 地区 患者 非患者 合计 浦东沪东新村 83 103 186浦西共青路40号 44 61 105合计 127 164 291实习案例 Ø表3 χ2=0.2，P>0.05Ø说明在风大小相同的情况下，发病率与地点无关实习案例 Ø2、不同地点，风大小不同 Ø表4 反映了暴露于不同大小风的公交车司机和售票员的皮炎罹患情况 实习案例表4、不同公交车辆司售人员皮炎罹患情况计算：χ2= P 车辆 患者 非患者 合计风大的浦东81路车 22 12 34风小的市区23路车 17 50 67合计 39 62 101实习案例 Ø表4说明与风有关χ2=14.7，P<0.01 实习案例 Ø3、同一地点，风大小不同 Ø南市区四新里委的一幢楼中，住在风大的三楼的居民与住在风小的一楼的居民皮炎罹患情况见表5。

实习案例表5、南市区四新里委某楼居民罹患情况Ø计算：χ2= P Ø在楼的附近一个几乎无风的小弄里，检查69人，未发现皮炎患者 楼层 患者 非患者合计风小的底楼 1 40 41风大的三楼 13 27 40合计 14 67 81实习案例 Ø表5说明与风有显著关系χ2=12.8，P<0.01 实习案例问题5Ø为什么要进行上述资料分析？从以上资料分析，你能得出什么结论？还要进行哪些工作？ 实习案例 Ø从以上数据可以得到一个初步印象，风的大小与皮炎发病率高低有关，即风大发病率高，风小发病率低，无风则不发病但这一结论还需进一步地在更多地实际调查中得到证实即如果风与皮炎有关，则应在其它调查中得到相同的结果 实习案例 Ø调查组又继续调查，得到了更多的资料Ø南汇县滨海的果园公社，风很大，而距海较远的周浦横塘和塘东两个大队，风的大小相同，这三处的皮炎罹患情况见表6同样，川沙县凌桥公社高家浜大队的两个生产队，风大小相同，皮炎罹患率却相差悬殊（见表7） 实习案例表6、南汇区不同乡农民皮炎患病情况Ø计算：(1)和(2) χ2= P (2)和(3) χ2= P (1)和(3) χ2= P 地区 患者非患者合计(1)风大的果园乡 27 104131(2)风小的周浦横塘大队 73 43116(3)同(2)的周浦塘东大队 24 74 98合计 124 221345实习案例 Ø表6：（1）和（2）χ2=45.7，P<0.01 （2）和（3）χ2=31.7，P<0.01 （1）和（3）χ2=0.49，P>0.05 实习案例表7、川沙县凌桥公社不同生产队皮炎罹患情况Ø计算：χ2= P 地区 患者 非患者 合计一队 57 50 107三队 45 86 131合计 102 136 238实习案例 Ø表7：χ2=8.31，P<0.01 实习案例问题6Ø根据以上两宗资料分析结果，请再做一个结论，并与前面的结论比较。

这两个结论是否一致？怎样解释？实习案例 Ø以上两组资料分析的结果很不一致，即风的大小似乎与皮炎罹患率无关（风大可以率低，风小可以率高；风相同率却不同），这一结论显然与前一结论不一致调查组认识到问题的实质并不在风的大小，风是流动的空气，风本身不是致病因素，风只是在有病原体存在时才起作用关键是病原体，病原体的有无及多少是主要因素，而风是辅助因素，是病因的载体对于这一理解还需要在进一步的调查中检验其正确性，所以，调查组下一步工作就是调查空气中的病原体 实习案例问题7Ø皮炎的病原体可能是什么？你将如何着手进行调查 ？实习案例 Ø要知道皮炎的病原体，首先需要有一些假设，然后在现场调查中加以证实或否定调查组首先在群众中广泛征求对皮炎病原体的看法（病原体假设的线索来源），对所提出的意见一一考虑，并用现场调查资料和严格的逻辑思维加以分析，确实能否定的则否定，不能否定的就作进一步调查研究Ø当时人们提出的病原体假设有几个：工厂废气、植物花粉或纤毛、昆虫 实习案例 Ø皮炎的病原体究竟是什么？调查者作了各种猜测，其中有些显然不能成立例如：有人认为病原体在水中，有人认为皮炎是霉菌所致，也有人认为与工厂排出的废气有关（表8）。

实习案例表8、某化工厂周围地区皮炎罹患情况 Ø计算：χ2= P 地区患者非患者合计厂上风的高桥南塘大队 116183299厂下风的中兴镇 52 85137合计168268436实习案例 Øχ2=0.028，P>0.05 实习案例问题8Ø你认为上述工厂的废气与本次皮炎爆发有关吗？ 实习案例 Ø工厂的工人距离废气最近，吸入的量最大，则皮炎的罹患率应该最高，工厂下风处居民皮炎罹患率应高于居民的皮炎罹患率，但调查结果不能证实这些假设工厂工人的发病率并不高，厂处下风处居民和上风处居民皮炎发病率有高有低，χ2=0.028，P>0.05距高桥化工厂数十公里的南汇县、上海县及其它烟气吹不到的地区，皮炎的发病率也很高，因此，这次皮炎不能用高桥化工厂排出的废气来解释实习案例 Ø那么是否在距高桥化工厂较远的其它高发地区 ，也有由其它化工厂排出的废气引起的皮炎呢？在这些地区均有一些老厂，建厂多年，以往均没有发生过皮炎流行，况且这次流行以农村居民为多，皮炎的分布完全没有以工厂为核心的分布趋势综上所述，可以排除工厂废气为本次皮炎流行的致病因素的可能性实习案例 Ø关于植物毛或花粉与皮炎的关系，经复旦大学生物系调查分析，也作出了否定的结论，因为在皮炎流行地区找不到麻或其他致人皮炎的植物毛或花粉。

Ø从临床上看，皮炎不能肯定说不是由于某些昆虫的叮咬或刺激所致但是，在皮炎流行区内，该年未发现那些能叮咬或刺激皮肤的昆虫如臭虫、蚤、蚊等的大发生，且这些昆虫的危害与风的大小无关或关系不大实习案例 Ø某些种类的蛾子和他们的幼虫能使人产生皮炎，是人们很早就知道的，调查人员重点考虑了刺蛾、苔蛾、毒蛾，前两种引起的皮炎与此次流行的皮炎症状不同，且其数量并不比去年有显著增多，而毒蛾的幼虫均有使人产生皮炎的毒毛毒蛾包括柿黄毒蛾、茶毒蛾和桑毒蛾及其生态亚种，但在调查时前两种均未发现，而1972年是桑毛虫大发年 实习案例 Ø为了寻找客观证据，调查组成员将桑毛虫捉来，在自己身上进行了多次试验他们把桑毛虫的钢毛取下，擦在自己的皮肤上，结果没有出现皮疹查阅文献，毒毛是幼虫黑皮瘤上的细毛把桑毛虫的细毛放在上臂及前臂的屈侧，不擦或轻擦皮肤，结果都出现了程度不同的皮炎反应实习案例 Ø最快的立即产生痒感，多数在几分钟至几小时出现丘疹，少数在12小时后出现丘疹，个别人出现寻麻疹和疱疹共同症状是奇痒、无痛，重复试验结果大致相同用家兔作试验也产生同样的皮疹鉴于上述种种症状与本次流行的皮炎症状一致，故认为桑毛虫幼虫的细毛是产生本次皮炎的病原体。

实习案例问题9Ø有人认为本次皮炎与桑毛虫有关，如果这一论断成立的话，应定出哪些标准？实习案例证明皮炎是桑毛虫所致，必须满足下述条件： Ø1、在发生皮炎的居民点及其附近的树上，必须有桑毛虫寄生Ø2、在没有发生皮炎的居民点及其附近的树上，没有或很少有桑毛虫寄生Ø3、在有皮炎流行的居民点里，屋旁10米内有桑毛虫寄生树的居民患皮炎的危险性比没有桑毛虫寄生树的居民大Ø4、在皮炎流行过程中，病例数的增多在时间上与桑毛虫幼虫的大量出现一致（毛虫在前，病例在后，但潜伏期短，可能同时升高）Ø5、经过灭虫措施的地方，桑毛虫皮炎的罹患率应较低Ø 6、在皮炎的皮疹上能找到桑毛虫毒毛 实习案例 Ø上海市精神病防治院病房周围，有桑毛虫寄生的树木很多调查组调查了该院医工人员和病人的皮炎罹患情况（表9），请解释以下结果 实习案例表9、医务人员与病人皮炎罹患情况 Ø计算：χ2= P 地区 患者 非患者 合计医务人员 158 273 431精神病人 44 360 404合计 202 633 835实习案例 Ø医务人员和病人的皮炎罹患率分别是36.7％和10.9％， χ2= 75.5，P<0.01。

Ø这是因为精神病人不能外出，且病房门窗设备特殊，与桑毛虫毒毛接触机会少，因此，皮炎罹患率低医务工作者在院内随意走动，接触机会多，故罹患率高 实习案例 Ø现场调查发现，凡是有皮炎流行的居民点，树上都有桑毛虫寄生，符合第一条标准Ø南市区没有发现一例皮炎的小弄，弄内没有一棵树，没有桑毛虫寄生，符合第二条标准Ø精神病医院周围，有桑毛虫寄生的树木很多，精神病人不能外出，且病房门窗设备特殊，与桑毛虫毒毛接触机会少，因此，皮炎罹患率低医务工作者在院内随意走动，接触机会多，故罹患率高，符合第三条标准 实习案例 Ø调查组在十个居民点调查了每个住宅附近10m周围有无虫树和住宅内有无皮炎患者，分析比较他们患皮炎的危险性，结果发现：10m内有虫树的住宅居民与10m内无虫树的住宅居民相比，其合并相对危险度为2.186 ，这也说明了第三条标准实习案例 Ø桑毛虫一年中一般有三代，各地各代的出现有明显的季节性，幼虫中以大龄幼虫毒毛最多从本次皮炎的病例来看，7月下旬至8月上旬，皮炎病例特别多，此时大龄幼虫也多到8月下旬大龄幼虫少见，病例也很快减少，到9月中旬又见有中龄幼虫，9月下旬到10月间，大龄幼虫的比例很快增高，病例也随之增多，形成了一个流行余波。

病例的出现与桑毛虫大龄幼虫大量出现的时间一致，符合第四条标准 实习案例 Ø从灭虫角度考虑，市区的树上也有桑毛虫寄生，但灭虫效果好，故仅有少数散发病例前述南汇果园公社灭虫措施较好，罹患率较低（20.6％），而周浦横塘大队的灭虫措施较差，皮炎罹患率高（62.9％）灭虫能降低发病率，符合第五条标准 实习案例 Ø此次皮炎流行为桑毛虫毒毛所致的最直接证据是从现场新发生的皮疹上检出毒毛川沙、宝山的32名摘果工人在摘果后不久即有22人发生皮炎，其中6人的皮疹中检出桑毛虫毒毛另外检查了6名患者的指甲垢，5名检出毒毛在果树下放置涂有粘胶的玻片，也检出了毒毛，符合第六条标准 实习案例 Ø调查获得的关于本次皮炎的临床、实验室和流行病学证据均表明本次皮炎是由桑毛虫毒毛所致，故定名为“桑毛虫皮炎” 实习案例思考题：Ø1、形成本次皮炎大流行的因素是什么？Ø2、如何预防皮炎再发？Ø3、从本次皮炎调查中，你学到了哪些有关病因调查的原则和方法？实习案例造成本次皮炎大流行的因素： Ø1、流行区内，桑毛虫毒毛必须是大量的，而且是从多处同时发生出来的1972年上海市郊的桑毛虫大发生，6－9月桑毛虫成蛾的收集数高于去年同期的23倍。

川沙、南汇等郊县的农村里，到处可见有桑毛虫寄生的树，桑毛虫数量之多，无法计数；而每个桑毛虫老熟幼虫身上的毒毛多至200万根以上因此，该年流行区内，桑毛虫毒毛为数之多，是无法估计的 实习案例造成本次皮炎大流行的因素： Ø2、这些大量的桑毛虫毒毛必须是在一个短时间内通过有效的运载方式使许多人被接触的，这种方式主要指的是风1972年流行期间的气象条件非常适合桑毛虫毒毛的散播在皮炎流行高峰期间（7.22－8.8），上海市连续处在台风边缘，风速每秒5－6米以上，桑毛虫幼虫的毒毛在大风中容易脱落，并被送至较远的地方，调查组在居民住房的窗口，用粘胶纸粘到桑毛虫毒毛而在此期间，未下过大雨，湿度相宜，最适于桑毛虫毒毛的飘扬 实习案例造成本次皮炎大流行的因素： Ø3、受害者所处的环境必须是易为桑毛虫毒毛所袭击的流行高峰期间，人们穿短衣裤，外露部位多，衣料薄而透风，又往往聚在树下乘凉，有利于毒毛的侵袭 实习案例如何预防皮炎再发？Ø明确了皮炎的病原体和爆发因素后，调查组有的放矢地开展工作，先根据现场调查结果和理论知识，制定有效地防治措施，然后在实践中不断加以改进，使桑毛虫不再危害广大人民群众地健康Ø预防：定期检查，及时喷洒灭虫药物，每年10月将草束绑在有桑毛虫寄生地树上，诱虫入草束过冬，次年3月取下草束，将桑毛虫消灭。

Ø治疗原则：尽快去除皮疹上地毒毛，并以消炎止痒避免刺激为主 实习案例从本次皮炎调查中，你学到了哪些有关病因调查的原则和方法？Ø一个疾病地病因，往往可以通过流行病学调查研究发现、确认，运用流行病学原理和方法调查，确认桑毛虫皮炎病因的经验，可在当前一些病因不明疾病如恶性肿瘤、心脑血管疾病等的流行病学研究中作为参考 实习案例从本次皮炎调查中，你学到了哪些有关病因调查的原则和方法？Ø归纳这些方法和原则： Ø1、罗列事实、分析情况、寻找线索Ø2、发现差异，紧抓不放，深究病因，形成假设Ø3、检验假设，确定病因Ø4、寻找流行因素，确定防治对策 实习案例。