祛湿化浊通心方文献综述.docx

第一部分 文献综述文献综述一 胸痹心痛（冠心病心绞痛）的概述胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者 仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，甚者可见心痛彻背，背痛彻心［5］根 据本病的临床特点，主要与西医学中的冠心病（心绞痛、心肌梗死）关系密切 冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（ coronary atherosclerotic heart disease, CHD ）的简称，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因 冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称为冠 状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病（ ischemic heart disease, IHD） ［6］冠 心病一般包括心绞痛、急性心肌梗死、心脏骤停、缺血性心肌病、无痛性心肌缺 血等，其中心绞痛（angina pectoris）是冠心病中发病率最高的类型⑺1. 病名渊源“胸痹”之名，首见于《内经》中《灵枢•本藏篇》“肺小则少饮，善病喘喝； 肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”作为胸痹最重要的症状，“心痛”之名的 出现早于胸痹，最早是见于成书于公元前11世纪的《山海经》［8］：“其草有萆荔， 状如乌韭，而生于石上，亦缘木而生，食之已心痛”；在1973 年在长沙马王堆三 号汉墓出土的，已知的我国最早的经脉学专著《足臂十一脉灸经》中也有记载：“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫”；在《难经》等著作中也有“心痛”一名。

但首次较详细论述胸痹病症的则是《内经》，如《素问•标本病传论》记有“心病 先心痛”之称，《素问•缪刺论》记有“卒心痛”之谓；《灵枢•厥病》用“真心痛” 命名心痛严重并迅速造成死亡者汉代张仲景在《金匮要略》一书中正式提出“胸 痹"之名,并对其进行了专门论述：胸痹是指胸中阳气痹阻不通之病，胸闷痞塞与 疼痛并存是其特征；胸痹的内涵被大大拓展，不仅指肺系疾患，还涵盖心系疾患， 甚至可能涉及脾胃疾患《诸病源候论》中关于“胸痹”症状描述更为详尽，“胸 痹之候，胸中幅幅如满，噎塞不利，习习如痛，喉里涩，唾燥，甚者心里强否急 痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾 引痛，烦闷自汗出，或彻背脊，其脉浮而微者是也不治，数日杀人”历代医家对“胸痹”概念、范围及所属的脏腑看法不一以《内经》、《诸病 源候论》为代表的古医籍认为“胸痹”是包括心、肺及胸隔病变的胸部痹阻性疾 病的总称而以《金医要略》、《肘后备急方》、《圣济总录》代表的多数医籍认为“胸痹”主要指“心痹”，即心系疾病可见历史上“胸痹”病名的论述并不统2. 病因病机胸痹心痛的发生责之寒邪内侵、热邪侵袭、饮食失调、情致失节、劳倦内伤、 年迈体虚等因素有关。

而其病机则为本虚标实：本虚指气虚、阴伤、阳衰，肺、 脾、肾、肝亏虚，心脉失养；标实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞 心脉在病症的发生发展中，虚实相互影响，多因实致虚2.1 病因认识历代医家对胸痹心痛的病因有四种具有代表性的学说，一为六淫致病说、一 为情志致病说、一为饮食不节致病说、一为外伤致病说综合以上四种学说，以 下将从寒侵热袭、情志失节、饮食失调和劳倦体虚四个方面认识胸痹心痛的病因2.1.1 寒侵热袭从《内经》开始，历代医家就认为风寒湿燥热诸淫所胜皆能病心痛，并提出 本病与寒凝心脉、热邪侵袭有很大关系寒邪是导致胸痹心痛的重要病因之一， 或外在寒毒直接或间接侵犯心脉，或素体阳虚寒自内生寒为阴冷之物，其性凝 结、收引，且易伤阳气人之气血津液的运行，依靠人体一身阳气的温煦和推动 若人受阴寒之邪的侵袭，或自身阳气虚损而致阴寒内盛，人体失于温煦，经脉气 血运行不畅，甚至凝结阻滞若寒邪侵犯心脉会导致致心脉凝滞不通，不通则发 为心痛如《素问•至真要大论》云：“太阳之胜寒厥之胃，则内生心痛”同篇“寒淫所胜，血变脉中……病名厥心痛”隋•巢元方在《诸病源候论•心病诸候 凡五论》指出：“心痛者，风冷邪气乘于心也”；《备急千金要方〃心腹痛》亦认 为:“寒气卒客于五脏六腑,则发卒心痛胸痹。

热邪导致胸痹心痛相关的一记载 首见于《内经》，并指出火热之邪炽盛，灼伤血脉或经气厥逆，均可发为胸痹 如《灵枢•厥论》中有“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”的记载；《素 问•刺热》又曰：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头 痛面赤无汗，壬癸甚, 丙丁大汗, 气逆则壬癸死, 刺手少阴太阳”2.1.2 情志失节七情内伤，五志化火，逆犯心胞，可致心痛，严重者甚至可以发展为“真心 痛”《证治准绳•心痛胃脱痛》中说：“心统性情，始由休惕思虑则伤神神伤脏 乃应而心虚矣，心虚则邪于之，故手心主包络受其邪而痛也忧思伤脾，脾失 健运，津液聚痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞不行；气滞或痰阻均可使气血闭阻， 不通不荣发为胸痹心痛沈金鳌《心病源流》有云：“总之七情之由作心痛，七 情失调可致气血耗逆，心脉失常，闭阻不通而发心痛”，并指出七情除“喜之气 能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”2.1.3 饮食失调饮食因素在胸痹心痛发病占有关键地位,合理饮食已经成为现代医学防治冠 心病心绞痛的一个重要方面过食肥甘厚腻或烟酒成瘾，酒食有伤脾胃，运化失 常，聚湿生痰，上犯心胸，发为痹痛《素问•生气通天论》曰：“味过于甘，心 气喘满。

《素问•五脏生成》云：赤脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害 于食，名曰心痹 意在指明过食肥甘,痰浊内生,痹阻心脉,或者饱餐伤气,推动 无力,气血运行不畅而发本病《儒门事亲》云：“夫膏梁之人，起居闭逸，奉养 过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胸闷痞隔，酢心”之记载《寿世保元》曰： “酒性大热有毒，大热能助火，一饮下咽，肺先受之，酒性喜升，气必随之，痰 郁于上，溺涩于下，肺受贼邪，不生肾水，水不能制心火，诸病生下焉……或心 痹痛以上均说明有部分心痹得之于脾胃薄弱，饮食不节2.1.4 劳倦体虚内伤劳役、年迈体虚是胸痹心痛发病原因之一，久劳体虚及中老年人之人多 亏及先天之本，肾阳不足，命门火衰，不能温煦心胸，或累及后天之本，脾阳不 振，运化无能，不能滋养心胸《素问•举痛论》指出心痛的发作，与气血不足有 关，曰：“脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛《圣济总录》曰： “虚极之人，为寒邪所客，气上奔迫，痹而不通，故为胸痹”《玉机微义》中也 指出本证辩证属于虚者“有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也 明•戴元礼说：“房劳肾虚之人，胸膈多有隐痛此肾虚不能纳气，气虚不能生血 之故2.2 病机阐发2.2.1 心脉痹阻论胸痹病位在心。

心为君主之官，主血脉，因寒凝、痰浊、气虚、气滞、水邪 等均可致血流凝滞而成心脉痹阻,不通则痛，发为胸痹《内经》认为“心痹者， 脉不通”，如《素问〃举痛论》有云“经脉流行不止，环周不休，寒气入经稽迟， 泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，提示寒凝血脉；《素问〃脉解论》认为“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也，水者阴气也，阴气在 中，故胸痛少气也”，提示水邪客脉；《医林改错》也说：“元气既虚，必不能达 于血管，血管无气，必停留而瘀”，可见气滞血虚也可阻痹心脉结合冠脉造影 结果可看出，气滞相当于冠状动脉痉挛，血虚相当于血液动力学异常，痰浊相当 于冠状动脉管壁斑块，其所造成的心脉痹阻是冠心病心绞痛的重要病机2.2.2 阳微阴弦论张仲景在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》中说：夫脉当取太过 不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也今阳虚知在上焦，所以 胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，始将胸痹病机概括为“阳微阴弦”仲景指出且 疾病发生都离不开邪盛和正虚两个方面，“阳微阴弦”也是胸痹心痛的脉相太过 与不及的反映阳微是寸脉微弱，上焦阳虚之象；阴弦为尺脉弦，阴寒内盛之征， 故胸中阳气闭阻，下焦寒饮上冲，凝聚于心胸痞塞阳气而发病，此乃胸痹之病机。

“阳微阴弦”言胸痹心痛总病机,通过仲景在该篇所论诸条文可以看出,“气虚”、 “阳虚”属于“阳微”，“痰”、“饮”、“寒”属于“阴弦”之邪同时《金匮要略》 中讲“胸痹”、“心痛”合篇，除因二者病机均是阳微阴弦之外，还由于脾胃与心 肺胸部位臵相邻，经络相通，关系密切，发病易互相影响《症因脉治》也有分 析说“胸痹之症,即胃痹也”，因此情志失常、饮食不节对脾胃造成影响，也是“阳 微阴弦”病机的重要过程2.2.3 痰瘀互结论虽然胸痹心痛的致病机理绝大部分为“心脉痹阻”、“阳微阴弦”，然而因瘀 血与痰热互结而发心痛者也大有之《内经》有“寒独留则血凝泣，凝则脉不通， 脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛"的论述，《圣济总录•伤寒统论》 中有“毒热内癖,则变为瘀血”的论述，可见寒、热等邪气均可造成血瘀，不通 则痛，发为胸痹心痛《仁斋直指方•附遗》中曰“果为气血痰水所犯，则其痛掣 背”， 《类证活人书》中记“（心）包络之痛，有痰涎停伏，窒碍不得通而痛”，说 明痰涎痹阻不通是胸痹重要的病机特点胸中阳气有推运血脉之功，而其由脾之 五谷精气于肺之清气于胸中相合而成，若因饮食失节，过食辛辣厚味，或嗜食烟 酒，使脾运失健，痰浊内生，上犯心胸，阻遏心脉而发为心痛。

直到明、清时代 出现了“污血”、“癖血”、“痰瘀同患”等论述, 痰瘀互结的理论才逐日完善《医 林改错〃隔下逐瘀汤所治之症目》有云“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，《古今医鉴•心痛》指出“其有真心痛者，……或污血冲心而痛极，……夕发旦 死”，《证因脉治〃痹症论》也认为“胸痹之因, ……痰凝血滞”由此可见，胸痹心痛的病因病机，归纳起来主要有三点：一是病邪（风寒、 痰饮、热、等）阻滞，二是阳气虚弱，三是气血郁阻此三点互为因果，共同导 致了胸痹心痛的发生发展［9］3 辩证分型辨证论治是一种中医所特有的治疗思想，辩证分型是准确建立治法和方药的 关键在临床施治的时候,医家常在根据中医理论辨证分型的同时,结合各自在临 床实践中的体认,总结并提出各自的辨证要点1994 年国家中医药管理局发布中 医病证诊断疗效标准［10］,将胸痹心痛证候分类为心血瘀阻证、心气虚弱证、心肾 阳虚证、心肾阴虚证、痰浊内阻证、寒凝心脉证等 6 个证型2011 年，中华中 医药学会心病分会制定了《胸痹心痛中医诊疗指南》,胸痹心痛可有如下 7 种辨 证分型：实证：痰阻心脉证、气滞心胸证、心血瘀阻证、寒凝心脉证，虚证：心 气亏虚证、心阴不足证、心肾阳虚证。

近年来，现代中医学对胸痹有了更加深入研究和认识，胸痹心痛的辨证分型 也出现了百家争鸣之景：梁秀香［11］将胸痹心痛分为 7 型：心血瘀阻证，寒凝心脉证，痰浊内阻证，心 脾不足、痰阻经络证，心气虚弱证，心肾阴虚证，心肾阳虚证黄存垣［12］将胸痹心痛分为 6 型：心血瘀阻证，痰浊壅塞证，阴寒凝滞证，心 肾阴虚证，气阴两虚证，阳气虚衰证黄永生［13］将胸痹心痛分为 3 型：阴虚气滞证，气虚气滞、寒热错杂证，气血 两虚、肝气郁结证张明雪［14］认为，胸痹心痛发生发展各阶段的证候演变依照构成比由高到低依 次是：早期：气滞心胸证、气阴两虚证，发作期：心阳不振证、气滞痰阻证、瘀 血阳微证、寒凝心脉证，缓解期：心肺气虚证、肝脾不调证、心肾阳虚证，恢复 期：阳虚气滞证、气阴两虚证、心气不足证邹澍宣［15］认为，胸痹心痛胸痹心痛发生发展各阶段的证候演变依次是：急性 期：寒凝心脉证，气滞心胸证，痰浊闭阻证，瘀血痹阻证；缓解期：心气不足证， 心阴亏损证，心阳不振证尚宪敏［16］认为，胸痹心痛可分为：虚证：心气虚证、心脾气（阳）证、心肾 阳虚证、气阴两虚证、气血俱虚证，痰证：实热痰证、虚寒痰证、痰瘀兼挟，滞 证：寒邪凝滞证、肝郁气滞证、食积壅滞证，瘀证等 4 大类 12 个证型。