孕前优生检查家庭档案填表注意事项.doc

免费孕前优生检查家庭档案填表免费孕前优生检查家庭档案填表注意事项注意事项一、一、 家庭档案封皮：家庭档案封皮：县级服务机构：河北 省 市 乡级服务机构：河北 省 市（镇） （注意：别写村名）基础信息基础信息年龄：填周岁 职业：在方框内填数字代码 户口所在地：河北 省市市乡（镇） 村（填村名） 户口性质：在方框内填数字代码 邮政编码：053200 结婚时间：填结婚证登记时间 联系：填 2 个号码 填写日期：怀孕的不填日期，未孕的写填表日期 医师签名：填写乡级服务人员（填表人签字）二：知情同意书：二：知情同意书：夫妇签名，不用写日期 服务人员签名：填表人签字三：告知书三：告知书 （一共三联）只填只填受检人签名 ，其他一律不用填写四、四、一般情况部分需一般情况部分需注意事项注意事项（女性、男性一般情况都填）（女性、男性一般情况都填）1 1、避孕措施持续使用时间避孕措施持续使用时间：对于目前采用避孕措施者，填写现用避孕措施持续使用的时间，以月计算;已终止避孕者,填写终止避孕前所采用避孕措施持续使用的时间，以月计算从未采取避孕措施者应填写“无”2 2、停用时间停用时间：填写终止避孕者最后所采用某种避孕措施停用的具体时间，目前仍采取避孕措施和从未采取避孕措施者无需填写。

3 3、、孕育史孕育史：初潮年龄、末次月经一定要填写●如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写“从未来月经”●经期几天，周期多长时间写清楚●怀孕次数：指以往怀孕过的总次数●活产次数：指新生儿娩出时有心跳、脉搏、呼吸等生命征象的所有分娩的总数●早产次数：指孕满 28 周但不足 37 周的分娩次数●死胎死产次数：指孕满 28 周及以上，胎死腹中或娩出时无呼吸、无心跳等生命征象的所有分娩的总数●自然流产：妊娠不足 28 周，因自然因素而终止的妊娠●人工流产:妊娠 28 周以内,因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠四、四、 家族史家族史●近亲结婚：近亲包括直系血亲和三代以内的旁系血亲直系血亲指父母与子女，祖父母与孙子女、外祖父母与外孙子女之间的关系三代以内的旁系血亲指同胞、叔（伯、姑）与侄（女）、舅（姨）与外甥（女）之间，表兄弟（妹）、堂兄弟（妹）之间的关系●家庭成员患有某种特殊疾病：应注明患者与接受孕前优生健康检查对象的关系五、五、 饮食生活习惯饮食生活习惯经常吸烟和饮酒的写明每天数量填写出现笔误时，不要使用涂改液覆盖或用小刀刮除误填的文字或数字，更不要在误填的文字或数字上改写正确方法在错误之处划平行的两横线以示删除，在上端写出正确的文字或数字。

示意如下： 25 年龄 52 岁为了更好更全面的为您服务为了更好更全面的为您服务 请规范填写，不要缺项漏项请规范填写，不要缺项漏项。