医疗机构申请执业登记注册书模板.docx

感谢你的观看附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生健康委员会制感谢你的观看附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写3、附表5—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表5-2服务对象填写要求同46、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划方式填报8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。

如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写14、填表5—6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写15、附表5—6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5—6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入17、附表5—6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入18、附表5—6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5—2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇属（8）村属（9）其它（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址邮政编码□□□□□□法定代表人主要负责人姓名出生年月性别口男□女职务最高学历专业职称占地建筑面积m2建筑面积中面积m2业务用房面积m2资金总计力兀固定资金力兀流动资金力兀服务方式口门诊口急诊口住院□家庭病床口巡诊口其它床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□□「0/.5小儿心耻病专业□□07.6小儿肾病业□02.全科医疗科□□07.7小儿血液病专业□□07.8小儿神经病学专业□03.内科07.9小儿内分泌专业□03.1呼吸内科专业□□07.10小儿遗传病专业□03.2消化内科专业□□07.11小儿免疫专业□03.3神经内科专业□□07.12其它□03.4心血管内科专业口□03.5血液内科专业08.小儿外科□03.6肾病学专业□□08.1小儿普通外科专业□03.7内分泌专业□□08.2小儿骨科专业□03.8免疫学专业□□08.3小儿泌尿外科专业□03.9变态反应专业口08.4小儿胸心外科专业□03.10老年病专业08.5小儿神经外科专业□03.11其它□08.6其它□04.外科□□09.儿童保健□04.1普通外科专业□□09.1儿章生长发育专业□04.2神经外科专业口09.2儿童营养专业□04.3骨科专业09.3儿童心理卫生专业□04.4泌尿外科专业□□09.4儿童五官保健专业□04.5胸外科专业□□09.5儿童康复专业□04.6心脏大血管外科专业□□09.6其它□04.7烧伤科专业口□04.8整形外科专业10.眼科□04.9其它□□□□11.耳鼻咽喉科□05.妇产科口11.1耳科专业□05.1妇科专业11.2鼻科专业□05.2产科专业11.3咽喉科专业□05.3计划生育专业11.4其它□05.4优生学专业□05.5生殖健康与不孕症专业12.口腔科□05.6其它12.1口腔内科专业12.2口腔颌面外科专业□06.妇女保健12.3正畸专业□06.1青春期保健专业12.4口腔修复专业□06.2围产期保健专业12.5口腔预防保健专业□06.3更年期保健专业12.6其它□06.4妇女心理卫生专业□06.5妇女营养专业13.皮肤科□06.6其它13.1皮肤病专业13.2性传播疾病专业□07.儿科13.3其它□07.1新生儿专业14.医疗美容科□07.2小儿传染病专业□07.3小儿消化专业□07.4小儿呼吸专业附表5-3-2代码诊疗科目代码诊疗科目□15.精神科□31.病埋科□15.1精神病专业□15.2精神卫生专业□32.医学影像科□15.3药物依赖专业□32.01X线诊断科专业□15.4精神复专业□32.02CT诊断专业□15.5社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.6临床心理专业□32.04核医学专业□15.7司法精神专业□32.05超声诊断专业□15.8其它□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.传染科□32.08神经肌肉电图专业□16.1肠道传染病专业□32.09介入放射学专业□16.2呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业□16.3肝炎专业□32.11其它□16.4虫媒传染病专业□16.5动物源性传染病专业□50中医科□16.6蠕虫病专业□50.01内科专业□16.7其它□50.02外科专业□50.03妇产科专业□17.结核病科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□18.地方病科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□19.肿瘤科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□20.急诊医学科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□21.康复医学科□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□22.运动医学科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□23.职业病科□50.16急诊科专业□23.01职业中毒专业□50.17预防保健科专业□23.02尘肺专业□50.18其它□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□51民族医学科□23.05职业健康监护专业□51.01维吾尔医学□23.06其它□51.02藏医学□51.03蒙医学□24.临终关怀科□51.04彝医学□51.05傣医学□25.特种医学与军事医学科□51.06其它□26.麻醉科□52.中西医结合科□30.医学检验科□30.1临床体液、血液专业□30.2临床微生物学专业□30.3临床生化检验专业□30.4临床免疫、血清学专业□30.5其它附表5—4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程人员高级工程师工程师助理工程师技术贝研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师宫养土康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其它人员附表5-5仪器设备情况名。