子宫颈病变诊断与治疗指南_3.docx

子宫颈病变诊断与治疗指南子宫颈病变诊断与治疗指南宫颈细胞学异常的管理 一、 非典型鳞状细胞（ASC） ASC分为不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASCUS）和非典型鳞状细胞不能排外高级别鳞状上皮内瘤变（ASCH）ASC中的浸润癌患病率很低（大约0. 10. 2%） 与ASCUS 相比，ASCH的CIN2、3的发病率较高因此不能将ASCUS与ASCH等同处理，ASCH应看作是不能明 确意义的HSIL （一） ASCUS的管理 1、对于年龄大于20岁的ASCUS女性的管理 （1） HPV检测和分流 （2）间隔6个月连续2次重复细胞学检查 （3） 单独使用阴道镜检查 2、特殊人群 （1）青春期女性：HPV DNA的阳性率随ASCUS女性的年龄变化 而变化年轻女性的HPV DNA阳性率比年长的妇女高， 因此使用HPV 检测管理青春期女性的ASCUS，会使大量癌变风险低的青春期女性 去做不必要的阴道镜检查ASCUS的青春期女性，每年细胞学随访是推荐的方法在12个月随访时，只有出现HSIL细胞学检查结果的青春期 女性才应考虑阴道镜检查在24个月随访时，出现ASCUS结果，应考虑阴道镜检查对于ASCUS的青春期女性，常规行HPV DNA 1检测和阴道镜是不可接受的，如已进行HPA DNA检查，其结 果不影响管理。

2）妊娠期女性：妊娠期ASCUS女性的宫颈癌风险相对较低， 不主张将产前的阴道镜加入到常规管理方案中二）ASCH的管理 推荐的ASCH的管理方法是阴道镜检 查和宫颈多点活检 对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2， 3的女性，在12个月时HPV DNA检测或6个月和12个月时细胞 学随访是可接受的 在随后的检测中HPV DNA阳性或者重复细胞 学ASCUS的女性，再次阴道镜检查是推荐的方法如果HPV DNA检测阴性或者连续两次重复细胞学无上皮内 瘤变或恶性病变，推荐返回常规宫颈细胞学筛查二、 低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL） 随着宫颈液基细胞学检测的增加和普及，LSIL发生率有所增加，LSIL的平均 检出率是2. 9%LSIL通常表明是HPV感染，其高危型HPV DNA阳性率为76. 8%在LSIL人群中，初次阴道镜检查发现的CIN2及更高级的宫颈 病变的发生率为12%16% 1、普通人群LSIL的管理 对于普通人群LSIL的管理推荐使用阴道镜检查和多点活检对于没有发现 病变和不满意的阴道镜检查的女性，采集宫颈管样本是更好的方法对于满意的阴道镜检查且转化区发现病变的女性采集宫颈管 样2本也是可接受的。

对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2, 3的LSIL女性，可接受的阴道镜后管理方案是，12个月时HPVDNA检测或6个月 和12个月时重复细胞学检查如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学结果为无上 皮内病变或恶性病变，推荐患者返回常规的宫颈细胞学筛查如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学报告ASUUS，推荐使 用阴道镜发现CIN对于LSIL患者的治疗，缺少组织学证据的诊断性切除是不 可接受的2、 青春期女性LSIL的管理 对青春期LSIL女性的随 访研究表明，尽管病变通常不是当年就消退，但病变消退为正常的 比率非常高与ASCUS 一样，LSIL青春期女性HPV感染率很高，使用HPV 检测及分流的临床应用价值不大某些研究还发现，LSIL的女性HPV感染率和CIN2， 3的发生率随年龄增长而降低LSIL的青春期女性，推荐每年细胞学随访 在12个月随 访时，重复细胞学结果LSIL，应考虑阴道镜检查在24个月随访 时，细胞学出现ASCUS结果，应考虑阴道镜检查对于LSIL的青春期女性，，HPV DNA检测是不可接受 的3、 绝经期女性的LSIL管理3 对于绝经期LSIL女性 女性，可接受的管理方案包括反馈性HPV DNA检测、6个月和12 个月重复细胞学检查和阴道镜 如果HPV DNA检测阴性或阴道镜 未发现CIN， 12个月重复细胞学检查。

如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学ASCUS，推荐使用阴 道镜如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学检查结果为 无上皮内病变或恶性病变，返回常规宫颈细胞学筛查4、 妊娠期女性的LSIL管理 对细胞学为LSIL的非青 春期孕妇，阴道镜检查是推荐的管理方法将患者推迟至产后6周行阴道镜检查也是可接受的方法对于细胞学、组织学、或阴道镜未发现可疑的CIN2，3及 癌症的妊娠期女性，产后随访时推荐的方法妊娠期应尽量避免进行宫颈管搔刮，对于妊娠期女性也不应 该进行额外的阴道镜和细胞学检查三、 高级别鳞状上皮内病变（HSIL） HSIL的平均检出率为0. 7%， HSIL的发生率随年龄不同而变化2029岁的女性HSIL发生率为0. 6%， 4049岁和5059岁的HSIL的发生率分别为0. 2%和0. 1%在处理HSIL应注意下列问题：HSIL的细胞学结果意味着可能存在有意义的高风险宫颈病 变，在HSIL女性中，单次阴道镜检查发现CIN2病变约占53%56%，4LEEP术后的HSIL女性中，CIN2病变约占53%56%, 大约2%的 HSIL女性是浸润宫颈癌HSIL的女性具有相当高的CIN2及以上病变的风险和HPV 感染率，用HPV检测作为分流工具是不合适的。

阴道镜检查也会漏检相当数量的CIN2， 3病变，HSIL女性阴道镜检查和活检没有检出的CIN2，3并不意味不存在CIN2，3许多人建议采用即诊断即治疗的方案管理HSIL女性，在此 方案中，LEEP作为主要初始评估手段然而应该认识到许多青春期和年轻女性的CIN2，3病变可以自 发消退，即诊断即治疗的管理方案有可能存在治疗过度或治疗不足 的潜在风险1、 普通人群的HSIL管理 对于普通女性HSIL采用 即诊断即治疗的LEEP或阴道镜检查加宫颈管评估都是可接受的管 理方法组织学未发现CIN2，3病变，阴道镜检查满意且宫颈管样 本阴性的病例进行诊断性切除或在1年内以6个月为间隔进行阴 道镜和细胞学检查是可接受的如果选择用细胞学和阴道镜观察，对6个月或12个月就 诊时细胞学结果为HSIL的女性行诊断性切除程序是推荐的观察1年后，连续2次细胞学结果为无上皮内病变或恶性 病变 的女性，可以返回常规细胞学筛查对阴道镜检查不满意的HSIL女性，诊断性切除是推荐的2、 特殊人群HSIL管理5 (1) 青春期女性 对青春期女性，推荐使用阴道镜检查HSIL的青春期女性立即采用LEEP切除是不可接受的当组织学未鉴别出CIN2，3时，对满意阴道镜检查和宫颈 管样本阴性的患者以6个月为间隔用阴道镜和细胞学观察24个月 是更好的检查。

如果在随访期间发现高级别阴道镜病变或HSIL细胞学结果 持续1年，推荐进行宫颈病灶活检如果HSIL持续24个月但未发现CIN2， 3，诊断性切除 是推荐的方法连续2次细胞学检查结果为无上皮内病变或恶性病变阴道 镜检查未见高级别异常的青年期和年轻女性，可以返回常规细胞学 筛查如果阴道镜不满意或宫颈评估出现任何级别的CIN时，对于 HSIL的青春期和年轻女性推荐进行诊断性宫颈锥形切除2) 妊娠期女性HSIL的管理对于妊娠期女性，推荐 使用阴道镜疑为CIN2， 3或癌症病变的病灶活检是更好的选择，其他 病变的活检也是可接受的但对妊娠期女性不应进行宫颈管诊刮除非细胞学、阴道镜图像或宫颈活检高度疑似浸润癌，常 规行诊断性锥形切除是不可接受的对未诊断为CIN2, 3的HSIL妊娠期女性，时间不短于 产后6周重新评估细胞学和阴道镜是推荐的方法6 四、HPV DNA检测的应用 青春期和20多岁女性是 HPV感染的感染高峰期，此后随年龄增长HPV感染率逐渐下降，因 此HPV检测仅用于30岁以上女性的常规筛查在30岁女性中，间隔3年使用细胞学和HPV检测联合筛 查相当于或优于传统的每年细胞学筛查，因此细胞学和HPV都是阴 性的女性3年内不必再次筛查。

对于细胞学阴性HPV阳性的女性，最好的管理方法是采用 12个月重复细胞学和HPV检测的策略，重复检查时HPV持续阳性 的女性应行阴道镜检查宫颈上皮内瘤变的处理 一、 宫颈上皮内瘤变I（CINI）（一）细胞学为ASC-US、ASC-H、LSIL的处理 12个月时HPV DNA检测或6个月、12个月重复宫颈细胞学检查如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学检查为ASC-US，推荐 进行阴道镜检查，如果HPV阴性或连续2次重复细胞学为上皮内 病变或恶变阴性，推荐方案返回常规细胞学筛查如果CINI持续2年以上，不论是继续随访或是治疗都是 可接受的二）细胞学为HSIL的CINI处理 诊断性切除7 联合应用细胞学和阴道镜检查，以6个月为间隔，随 访1年如果选择联合应用细胞学和阴道镜检查进行观察，在6个 月或12个月随访时重复出现细胞学HSIL患者，推荐进行诊断性 切除观察1年后，连续2次细胞学为上皮内病变或恶变阴性， 患者返回常规细胞学筛查除特殊人群（妊娠女性）之外，对于细胞学为HSIL的 CINI且阴道镜检查不满意的患者，诊断性切除是推荐的三）特殊人群的CINI 青春期女性 对于青春期女性 的CINI， 12个月细胞学随访是推荐的。

在12个月的随访中，细胞学结果HSIL时，考虑阴道镜 检查在24个月的随访中，细胞学结果ASC-US应考虑阴道镜检查 以HPV DNA检测方法随访青春期女性CINI是不可接受的 妊娠期女性 组织学诊断的CINI的妊娠期女性推荐的管理方法是只随访不治疗二、 宫颈上皮内瘤变2， 3级（CIN2， 3） （ —）对CIN2， 3女性推荐的管理方法 初级管理 对组织学诊断为 CIN2， 3，宫颈锥切是推荐的对于复发的CIN2， 3诊断性切除是推荐的除特殊情况外，对CIN2，3采用细胞学和阴道镜进行随访 观察8是不可接受全子宫切除不作为CIN2, 3患者的首选治疗方法治疗后随访对CIN2， 3女性治疗后的管理：6-12个月时进行HPV DNA检测，单独采用细胞学或联合使用 细胞学加阴道镜检查以6个月为间隔随访是可接受的对于HPV DNA阳性或者重复细胞学ASC-US的女性，阴道 镜检查加宫颈管采样是推荐的如果HPV DNA阴性或连续两次细胞学为上皮内病变或恶变 阴性，从12个月开始至少20年的常规细胞学筛查仅依据HPV DNA检测阳性，进行重复治疗或行子宫切除是 不可接受的如果诊断性宫颈切除的边缘阳性或术后立即采样的宫颈管样 本诊断为IN2，3，治疗后4-6个月采用细胞学检查同时进行宫颈 管采样重新评估病情是可选方案。

重复进行诊断性宫颈切除也是可接受的如果重复诊断性宫颈切除不可行，子宫切除是可接受的对于复发或持续的的CIN2， 3，重复诊断性宫颈切除或子宫切除都是可接受的二）特殊人群CIN2， 3的处理 青春期和年轻女性 对于青春期和年轻女性，组织学诊断为CIN2，3未加特殊说明，若 阴道镜检查满意的，使用治疗或者以6个月为间隔，联合细胞9学 和阴道镜检查进行随访至24个月是可接受的组织学诊断为明确的CIN2时，随访观察是可选的，治疗 也是可接受的但是组织学诊断为特异的CIN3或阴道镜不满意时，治疗性病 灶切除是推荐的如果阴道镜下呈现更为严重的病变或细胞学HSIL或阴道镜 下高级别病变持续1年，重复活检是推荐的连续2次细胞学检查上皮内病变或恶变阴性 并且阴道镜检 查正常的青春期和年轻女性，应返回常规。