肝门静脉系讲义.docx

图 1：各位老师，各位同学，大家好，今天我要讲述的内容是肝门静脉系——hepatic portal venous system！（首先，让我们来看一个非常典型的病例）图 2：该病例所示为某患者经医生诊断为肝硬化所致门脉高压，检查发现患者有食管静脉曲张，直肠静脉曲张，和腹壁静脉曲张这三张图片是病人作检查时的相关资料：这是一张食管镜下所看到的食管粘膜下曲张的食管静脉；这一张是结肠镜下所见到的曲张的直肠静脉；这一张则是腹壁静脉曲张，我们发现曲张的静脉以肚脐为中心，像海蛇头一样，因此称为腹壁“海蛇头”现象！讲到这，大家可能会很疑惑：为什么患者出现肝硬化后会引起静脉曲张、以及会引起呕血和便血等临床表现？二者之间存在着怎样的相互关系？为了解决这个问题让我们一起来学习一下肝门静脉系统吧！图 3：人体每天都需要摄入食物补充营养，人体所摄入的食物经胃肠道吸收入毛细血管，然后经由肝门静脉系运输入肝，在肝内进行合成、分解、解毒和储存等活动因此，肝门静脉是肝的功能性血管正是通过这个肝门静脉系的运输，从而才能使人体经消化道摄取的营养物质顺利地到达肝脏，经肝脏作用后，进一步为我们人体所利用！接下来，我们一起将从肝门静脉系的组成、特点和收集范围；肝门静脉的主要属支；肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的吻合，三方面来学习肝门静脉系。

图 4：首先，我来看看肝门静脉系的组成、特点和收集范围1、组成：肝门静脉系由肝门静脉和它的属支所组成这是一张肝门静脉系的模式图，我们可以看到，这就是肝门静脉肝门静脉，又称为“门静脉” ，简称为“门脉” ，前面案例中所提到的门脉高压就是指的肝门静脉的压力增高肝门静脉是肝门静脉系的主干，长度约 6-8cm，管径 1.0-1.2cm，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头和胰体的后方汇合而成向右上方经下腔静脉前方进入肝十二指肠韧带 （这里是肝十二指肠韧带，这是肝门的位置，胃、十二指肠上部） ，在肝十二指肠韧带内，它在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶图 5：2、特点：肝门静脉系有两个非常显著的特点：第一：两端都是毛细血管肝门静脉系的起始端，即胃肠道这一端，起自于毛细血管，逐级汇合，经其属支汇入肝门静脉肝门静脉在肝门处分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶，之后在肝内反复分支，最终注入肝血窦，也就是肝脏的毛细血管；也就是说肝门静脉的终末端也是毛细血管第二：肝门静脉及其属支内缺乏功能性静脉瓣因此，当肝门静脉压力过高时，血液易发生逆流图 6：3、收集范围：肝门静脉及其属支收集了腹腔内所有的、不成对脏器的静脉血（肝脏除外） 。

或者说肝门静脉系收集了腹部和盆部的消化管，以及脾脏，胰腺和胆囊的静脉血！需要注意的一点是，这里的消化管包括了食管的腹段，但是齿状线以下的肛管除外图 7：肝门静脉的主要属支：第 1条——肠系膜上静脉，与同名动脉伴行，收集了十二指肠，空肠，回肠，阑尾，盲肠，升结肠和横结肠的静脉血或者说收集了腹腔内结肠左曲以前消化管的静脉血第 2条——脾静脉，起自脾门处，经脾动脉的下方和胰后方向右行，与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉，收纳了胃底，胃大弯附近胃壁，脾以及胰腺的静脉血第 3条——肠系膜下静脉，与肠系膜下动脉伴行，收集了降结肠，乙状结肠和直肠的静脉血；也就是结肠左曲以下的消化管的静脉血，注意齿状线以下的肛管除外最后注入脾静脉或肠系膜上静脉第 4条——胃左静脉，第 5条——胃右静脉，这两条属支沿着胃小弯走行，相互吻合，收集了食管腹段，胃的贲门部和胃小弯附近胃壁的静脉血；其中胃右静脉还接受幽门前静脉的注入第 6条——胆囊静脉，收纳胆囊的静脉血，注入肝门静脉主干或者肝门静脉右支第 7条——附脐静脉，是起自脐周静脉网的数条小静脉，走在镰状韧带内，沿肝圆韧带上行至肝脏下面，最后注入肝门静脉这样通过肝门静脉系，经消化道摄取和吸收的营养物质，在肝门静脉系的运送下，才顺利地到达了肝脏。

图 8：通过前面的学习我们知道，静脉的吻合比较丰富浅静脉与浅静脉之间、深静脉与深静脉之间，或者浅静脉与深静脉之间，都存在着丰富的交通支，这些交通支的存在，有利于侧支循环的建立，保证器官的血供有重要的意义肝门静脉系同样也存在有相应的侧支循环，以备当肝门静脉回流不畅时，含有丰富营养物质的静脉血仍然可以回到心脏肝门静脉可以通过以下这些主要的吻合与上、下腔静脉实现交通，最终使血液回到心脏第 1个吻合途径：通过食管静脉丛与上腔静脉相吻合这是一张肝门静脉与上、下腔静脉之间交通的模式图肝门静脉可以经胃左静脉，通过食管粘膜下的食管静脉丛，通过食管静脉，通过奇静脉，间接的和上腔静脉相交通图 9：第 2个吻合途径：通过直肠静脉丛与下腔静脉相交通具体的循环途径是：肝门静脉通过脾静脉，通过肠系膜下静脉，通过直肠上静脉，通过直肠静脉丛，通过直肠下静脉和肛静脉，通过髂内静脉，髂总静脉，间接的和下腔静脉相交通图 10：第 3个吻合途径：通过脐周静脉网分别与上腔静脉系或下腔静脉系相交通具体的循环途径： 肝门静脉，通过附脐静脉，通过脐周静脉网，通过胸腹壁静脉，通过胸廓外静脉，通过腋静脉，通过锁骨下静脉，通过头臂静脉，间接的和上腔静脉系相交通。

或者通过腹壁上静脉，通过胸廓内静脉，通过锁骨下静脉和头臂静脉，与上腔静脉相交通向下，通过腹壁浅静脉和腹壁下静脉，通过髂外静脉，通过髂总静脉间接的和下腔静脉相交通这样通过脐周静脉网，肝门静脉系和上、下腔静脉之间形成了交通 图 11：正常情况下，肝门静脉系与上下腔静脉系之间的交通支细小，血流量很少但是当主干阻塞时，如我们前面病例中提到的肝硬化，还有肝肿瘤、肝门处淋巴结肿大或胰头肿瘤等等这些情况下，都可压迫肝门静脉，使主干受阻，再根据肝门静脉的结构特点——两端都是毛细血管，而且没有静脉瓣，那么就很容易的引起肝门静脉压力增高，导致受阻的血流逆行经侧支吻合进行回流，使血管受阻区域的血液循环得到不同程度的代偿恢复那么此时，肝门静脉系的血液就可以非常容易的经上述 3个交通途径，形成侧支循环，通过上下腔静脉系回流到右心房但是这个时候，交通支内由于血流量增加，大量静脉血的涌入，而使交通支逐渐增粗，变得粗大和弯曲，临床上称之为静脉曲张，如食管静脉丛曲张——图——文直肠静脉丛曲张——图——文脐周静脉网曲张——图——文图 12：回过头来，再看我们一上课就提出的病例，我们就可以根据刚才所学的知识给出合理的解释了。

肝硬化导致门静脉压力增高，称为“门脉高压” ，门脉高压继发侧支循环开放进行代偿，引起静脉曲张；食管静脉曲张，此时，如果病人吃了较坚硬的食物，很有可能就会划破食管粘膜，引起曲张的食管静脉丛破裂，导致呕血直肠静脉曲张，如果病人大便干结，损伤直肠粘膜，引起曲张的直肠静脉丛破裂，导致便血脐周静脉曲张，以肚脐为中心出现曲张的腹壁静脉，称为“海蛇头” 。