护理不良事件知识培训ppt课件.ppt

不良事件的定义不良事件的定义§对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件不良事件和不可预防性不良事件护理不良事件？护理不良事件？§是指在护理过程中发生的，不在计划中，是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的跌倒跌倒、用药、用药错错误误、、走失走失、、误吸误吸或或窒息窒息、、烫伤烫伤及及其他其他与患与患者安全者安全相关相关的、的、非正常非正常的护理意外事件的护理意外事件护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止；级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床            观察及轻微处理；观察及轻微处理；护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局）Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步            临床观察及简单处理；临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理            级别及紧急处理；级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

级：死亡根据ＮＰＳＡ（根据ＮＰＳＡ（ＮＮＮＮational ational ＰＰＰＰatient atient ＳＳＳＳafety afety ＡＡＡＡgencygency））为患者安全性事件的分级定义如下为患者安全性事件的分级定义如下一级一级   无：无：    没有伤害没有伤害二级二级   轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性                       事件，导致轻度损害事件，导致轻度损害三级三级   中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结                      果显著，但没有永久性损害果显著，但没有永久性损害四级四级   严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件五级五级   死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件美国国家病人安全机构美国国家病人安全机构美国国家病人安全机构美国国家病人安全机构发生护理不良事件的影响发生护理不良事件的影响☆☆  增加病人痛苦增加病人痛苦☆☆  延长病人住院日数延长病人住院日数☆☆  增加病人经济负担增加病人经济负担☆☆  增加医院经济负担增加医院经济负担☆☆  影响护理队伍形象影响护理队伍形象☆☆  影响医院形象影响医院形象下例情况属于护理不良事件吗？　下例情况属于护理不良事件吗？　ＷＨＹＷＨＹ1) 口服药错发，但口服药错发，但及时发现及时发现及时发现及时发现，未造成后果。

未造成后果2)  静脉注射或输液：静脉注射或输液：药液渗漏药液渗漏药液渗漏药液渗漏，， 5cm<面积面积<10cm 3）造成药液浪费，但）造成药液浪费，但及时发现及时发现及时发现及时发现，未造成后果未造成后果4)  留取标本：留取标本：时间延误时间延误时间延误时间延误，但没影响检验结果但没影响检验结果 5)  病人发生压疮：病人发生压疮： ⅡⅡ度压疮度压疮度压疮度压疮6)  执行医嘱：没及时执行，但执行医嘱：没及时执行，但及时发现及时发现及时发现及时发现，未造成后，未造成后果下例情况属于护理不良事件吗？　下例情况属于护理不良事件吗？　                        1 1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害口服药：错发，造成组织器官可愈性损害口服药：错发，造成组织器官可愈性损害口服药：错发，造成组织器官可愈性损害                         ⅡⅡ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；床观察及轻微处理；床观察及轻微处理；床观察及轻微处理；                        二级二级二级二级       轻度：任何需要额外的观察、监护、轻度：任何需要额外的观察、监护、轻度：任何需要额外的观察、监护、轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。

治疗患者安全性事件，导致轻度损害治疗患者安全性事件，导致轻度损害治疗患者安全性事件，导致轻度损害下例情况属于护理不良事件吗？　下例情况属于护理不良事件吗？　         2)  2)  静脉注射或输液：药液渗漏，静脉注射或输液：药液渗漏，静脉注射或输液：药液渗漏，静脉注射或输液：药液渗漏，   5cm<5cm<面积面积面积面积<10cm <10cm           Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；进行临床观察及轻微处理；           二级二级   轻度：任何需要额外的观察、监轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害下例情况属于护理不良事件吗？　下例情况属于护理不良事件吗？　          3) 3) 血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时                        Ⅱ         Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；床观察及轻微处理；床观察及轻微处理；床观察及轻微处理；                      二级二级二级二级       轻度：任何需要额外的观察、监护、治轻度：任何需要额外的观察、监护、治轻度：任何需要额外的观察、监护、治轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。

疗患者安全性事件，导致轻度损害疗患者安全性事件，导致轻度损害疗患者安全性事件，导致轻度损害下例情况属于护理不良事件吗？　下例情况属于护理不良事件吗？　第几级第几级         4) 4) 病人发生压疮：病人发生压疮：病人发生压疮：病人发生压疮：ⅡⅡ度压疮           ⅢⅢ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；一步临床观察及简单处理；一步临床观察及简单处理；一步临床观察及简单处理；                  三级三级三级三级       中度：任何导致适度增加治疗的患者安中度：任何导致适度增加治疗的患者安中度：任何导致适度增加治疗的患者安中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害全性事件，结果显著，但没有永久性损害全性事件，结果显著，但没有永久性损害全性事件，结果显著，但没有永久性损害下例情况属于护理不良事件吗？　下例情况属于护理不良事件吗？　第几级第几级           5) 5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。

延长疗程和住院时间延长疗程和住院时间延长疗程和住院时间           Ⅰ Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；                        一级一级一级一级       无：无：无：无：     没有伤害没有伤害没有伤害没有伤害常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类★★ 管路滑脱　　　　　　管路滑脱　　　　　　★★ 压疮　　　　　　　　压疮　　　　　　　　★★ 跌倒　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　★★ 输液相关事件　　　　　输液相关事件　　　　　★★ 给药错误给药错误★★ 坠床坠床★★ 分娩意外分娩意外★★ 识别错误识别错误★★ 患者自杀患者自杀★★ 烫伤烫伤★★ 其他其他发生在我们身边的事发生在我们身边的事给药内容错误：给药内容错误：       1 1、、、、2222床患者生理盐水床患者生理盐水床患者生理盐水床患者生理盐水100ml+100ml+头孢哌酮静滴，护士认为头孢哌酮静滴，护士认为头孢哌酮静滴，护士认为头孢哌酮静滴，护士认为3232床也是此药，结果输给床也是此药，结果输给床也是此药，结果输给床也是此药，结果输给3232床，当床，当床，当床，当2222床换液时，护士发现床换液时，护士发现床换液时，护士发现床换液时，护士发现3232床床床床是生理盐水是生理盐水是生理盐水是生理盐水100ml+100ml+头孢曲松，二者有区别，患者无不适。

头孢曲松，二者有区别，患者无不适头孢曲松，二者有区别，患者无不适头孢曲松，二者有区别，患者无不适                  2 2、新病人医嘱甘油果糖、新病人医嘱甘油果糖、新病人医嘱甘油果糖、新病人医嘱甘油果糖500ml+500ml+氟美松氟美松氟美松氟美松10mg10mg，配药护士使，配药护士使，配药护士使，配药护士使用备用药，整理备用药，发现氟美松剩２支，苯海拉明少２用备用药，整理备用药，发现氟美松剩２支，苯海拉明少２用备用药，整理备用药，发现氟美松剩２支，苯海拉明少２用备用药，整理备用药，发现氟美松剩２支，苯海拉明少２支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证，支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证，支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证，支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定发生在我们身边的事发生在我们身边的事给药时间错误：给药时间错误：给药时间错误：给药时间错误：                2626床入壶卡，速尿时间床入壶卡，速尿时间床入壶卡，速尿时间床入壶卡，速尿时间   9 9：：：：0000、、、、1515：：：：0000，护士，护士，护士，护士实际实际实际实际1515：：：：0000、、、、21:0021:00给药，次日将提前给药。

给药，次日将提前给药给药，次日将提前给药给药，次日将提前给药漏给药：漏给药：漏给药：漏给药：                    护士执行口头医嘱护士执行口头医嘱护士执行口头医嘱护士执行口头医嘱3131床甘露醇，床甘露醇，床甘露醇，床甘露醇，1 1次次次次   / 12h/ 12h，快，快，快，快速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露醇一天发生在我们身边的事发生在我们身边的事重复给药：重复给药：         长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换上后，巡视护士发现上后，巡视护士发现上后，巡视护士发现上后，巡视护士发现2 2瓶液体相同瓶液体相同瓶液体相同瓶液体相同药物过期：药物过期：         患者输入过期半月的患者输入过期半月的患者输入过期半月的患者输入过期半月的0.9%0.9%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠500ml500ml，医嘱，医嘱，医嘱，医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液体，多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液体，多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液体，多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。

追加服务补救，患者无不良后果发生追加服务补救，患者无不良后果发生追加服务补救，患者无不良后果发生发生在我们身边的事发生在我们身边的事输液过快：输液过快：        9 9：：：：5555开始输液，开始输液，开始输液，开始输液，1010：：：：5050输入约输入约输入约输入约320ml320ml液体，患液体，患液体，患液体，患者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片１片，者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片１片，者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片１片，者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片１片，舌下含服，速尿舌下含服，速尿舌下含服，速尿舌下含服，速尿20mg20mg入壶，半小时后症状缓解入壶，半小时后症状缓解入壶，半小时后症状缓解入壶，半小时后症状缓解配伍禁忌：配伍禁忌：        11        11：：：：2020患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。

发生在我们身边的事发生在我们身边的事误用外用制剂：误用外用制剂：        护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液500ml500ml加地塞米松加地塞米松加地塞米松加地塞米松5mg5mg，，，，VcVc针针针针Vb6Vb6，静滴，并向病人道歉，未发生，静滴，并向病人道歉，未发生，静滴，并向病人道歉，未发生，静滴，并向病人道歉，未发生严重后果及纠纷严重后果及纠纷严重后果及纠纷严重后果及纠纷发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事           实习护生误将实习护生误将36床液体换给床液体换给30床，带教老师床，带教老师巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士长，未导致后果及纠纷。

长，未导致后果及纠纷分析原因分析原因实习护生：实习护生：           责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过带责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过带教老师二次核对，直接给患者换液体教老师二次核对，直接给患者换液体带教老师：带教老师：         对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对没有对学生的能力进行考评没有对学生的能力进行考评给药差错现状调查给药差错现状调查           国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％给药差错中有％未及时上报给药差错中有％未及时上报          部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到需要上报后果，没有严重到需要上报        例如：例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，他们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴，他们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。

静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告护理不良事件发生的主要原因护理不良事件发生的主要原因★★ 评估不到位评估不到位★★ 沟通不到位沟通不到位★★ 疾病因素疾病因素★★ 管理不到位管理不到位★★ 培训不到位培训不到位★★ 违规操作违规操作★★ 能力欠缺能力欠缺★★ 个人自律缺陷个人自律缺陷★★ 服务不一致服务不一致★★ 环境因素环境因素★★ 操作设施缺陷操作设施缺陷★★ 医嘱错误医嘱错误★★ 其他因素其他因素引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素⊙ ⊙ 责任心不强、查对制度执行不严责任心不强、查对制度执行不严责任心不强、查对制度执行不严责任心不强、查对制度执行不严⊙ ⊙ ⊙ ⊙   安全意识不强安全意识不强安全意识不强安全意识不强⊙ ⊙ ⊙ ⊙   护理理论技术水平及工作经验不足护理理论技术水平及工作经验不足护理理论技术水平及工作经验不足护理理论技术水平及工作经验不足⊙ ⊙ ⊙ ⊙   管理人员素质缺乏管理人员素质缺乏管理人员素质缺乏管理人员素质缺乏⊙ ⊙ ⊙ ⊙   护理质量考核不严，奖罚力度不够护理质量考核不严，奖罚力度不够护理质量考核不严，奖罚力度不够护理质量考核不严，奖罚力度不够⊙ ⊙ ⊙ ⊙   护理人力资源不足护理人力资源不足护理人力资源不足护理人力资源不足引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素责任心不强、查对制度执行不到位，表现在：责任心不强、查对制度执行不到位，表现在：              ◆◆◆◆ 缺乏工作热情缺乏工作热情缺乏工作热情缺乏工作热情              ◆◆◆◆   缺乏自觉遵守规章制度和操作规程缺乏自觉遵守规章制度和操作规程缺乏自觉遵守规章制度和操作规程缺乏自觉遵守规章制度和操作规程              ◆◆◆◆   基础护理落实不到位基础护理落实不到位基础护理落实不到位基础护理落实不到位              ◆◆◆◆   对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）              ◆◆◆◆   规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）              ◆◆◆◆   病情观察不仔细病情观察不仔细病情观察不仔细病情观察不仔细              ◆◆◆◆   对新药种类、配伍禁忌掌握不够对新药种类、配伍禁忌掌握不够对新药种类、配伍禁忌掌握不够对新药种类、配伍禁忌掌握不够引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素安全防范意识不强，表现在：安全防范意识不强，表现在：          护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息相关，俗话说：息息相关，俗话说：息息相关，俗话说：息息相关，俗话说：“ “人命关天人命关天人命关天人命关天 ” ”。

                    提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素理论技术水平、工作经验不足，理论技术水平、工作经验不足， 表现在：表现在：         专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；有抵触情绪；有抵触情绪；有抵触情绪；                    经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏。

现病情变化，应变、应急能力缺乏现病情变化，应变、应急能力缺乏现病情变化，应变、应急能力缺乏引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素管理人员素质有待提高，表现在：管理人员素质有待提高，表现在：                        护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低                    （多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）     易出问题环节易出问题环节易出问题环节易出问题环节              ①①①①   危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）                       ②②②②   危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）                ③③③③   危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴                ④④④④   对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术) )引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素护理质量考核不严，奖罚力度不够，表现在：护理质量考核不严，奖罚力度不够，表现在：                       护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性。

行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性                      护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸事，心存侥幸事，心存侥幸事，心存侥幸                      病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患护理不良事件发生特点护理不良事件发生特点               ％％   发生在护龄发生在护龄5年内；年内；                 ％％   发生在护士职称；发生在护士职称；          护士的评估和沟通能力护士的评估和沟通能力护士的评估和沟通能力护士的评估和沟通能力                                                                                      直接影响护理质量。

直接影响护理质量直接影响护理质量直接影响护理质量                   有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想我们有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想我们有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想我们有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生突破经验性思维定势突破经验性思维定势突破经验性思维定势突破经验性思维定势 细节决定成败细节决定成败细节决定成败细节决定成败 惰性惰性惰性惰性 与生俱来的个性与生俱来的个性与生俱来的个性与生俱来的个性 克服它克服它克服它克服它 因为因为因为因为     意外会发生在我们疏忽的时候意外会发生在我们疏忽的时候意外会发生在我们疏忽的时候意外会发生在我们疏忽的时候 凭感觉做事情凭感觉做事情凭感觉做事情凭感觉做事情                                                          必将是异想天开必将是异想天开不良事件防范对策不良事件防范对策☆☆☆☆   加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识☆☆☆☆   提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平☆☆☆☆   提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力☆☆☆☆   根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源☆☆☆☆   实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理☆☆☆☆   建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制不良事件防范对策不良事件防范对策☆☆加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识          提高护士风险意识和综合素质是降低不良事提高护士风险意识和综合素质是降低不良事提高护士风险意识和综合素质是降低不良事提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径件发生的根本途径件发生的根本途径件发生的根本途径. .                  树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化树立职业安全意识，强化“ “病人第一，安全第病人第一，安全第病人第一，安全第病人第一，安全第一一一一” ”的职业理念。

的职业理念的职业理念的职业理念不良事件防范对策不良事件防范对策☆☆ 提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平      主动学习与工作有关的法律法规主动学习与工作有关的法律法规        严格控制执业规章制度及技术操作规程严格控制执业规章制度及技术操作规程        重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质        强调新技术、设备的全员操作培训、考核强调新技术、设备的全员操作培训、考核        掌握定期组织理论、操作考试，以老带新掌握定期组织理论、操作考试，以老带新        难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成不良事件防范对策不良事件防范对策☆☆ 提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力    年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率                  高度关注：高度关注：高度关注：高度关注：危重、大手术、新入院、老年、危重、大手术、新入院、老年、危重、大手术、新入院、老年、危重、大手术、新入院、老年、     小儿、心理障碍（小儿、心理障碍（小儿、心理障碍（小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难重度烦躁，不明原因入睡困难重度烦躁，不明原因入睡困难重度烦躁，不明原因入睡困难））））   潜在医潜在医潜在医潜在医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷不良事件防范对策不良事件防范对策☆☆ 根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源         受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次称，各层次 护理人员比例，依据患者的实际需要护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。

护理安全不良事件防范对策不良事件防范对策☆☆ 实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理    以尊重人性为前提以尊重人性为前提以尊重人性为前提以尊重人性为前提                         杜绝刻板杜绝刻板杜绝刻板杜绝刻板        灵活运用灵活运用灵活运用灵活运用        但不放任自流但不放任自流但不放任自流但不放任自流                                                发挥长项发挥长项发挥长项发挥长项        发展个性发展个性发展个性发展个性       但须执行规范但须执行规范但须执行规范但须执行规范                                                       注重培养注重培养注重培养注重培养       注重信任注重信任注重信任注重信任       注重责任注重责任注重责任注重责任     不良事件防范对策不良事件防范对策☆☆ 建立不良事件自愿上报激励机制建立不良事件自愿上报激励机制转变观念转变观念转变观念转变观念                             改变手段改变手段改变手段改变手段                健全机制健全机制健全机制健全机制                    鼓励报告鼓励报告鼓励报告鼓励报告doc:doc:                      建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。

整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理不良事件报告不良事件报告※※ 不良事件报告制度不良事件报告制度 doc:※※ 不良事件报告表不良事件报告表    doc:※※ 不良事件讨论不良事件讨论        doc:※※ 不良事件总结不良事件总结                                                                                                                                                                                                  不以善小而不为，不以恶小而为之不以善小而不为，不以恶小而为之不以善小而不为，不以恶小而为之不以善小而不为，不以恶小而为之案例分析案例分析  猝死护理不良事件：猝死护理不良事件：         实习护生在清晨测量血压（实习护生在清晨测量血压（实习护生在清晨测量血压（实习护生在清晨测量血压（电子血压计电子血压计电子血压计电子血压计）过程中，结果显）过程中，结果显）过程中，结果显）过程中，结果显示示示示“ “E”E”，告知患者家属，待患者清醒后再行测量。

告知患者家属，待患者清醒后再行测量告知患者家属，待患者清醒后再行测量告知患者家属，待患者清醒后再行测量                        当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命                        导致患者家属投诉、索赔导致患者家属投诉、索赔导致患者家属投诉、索赔导致患者家属投诉、索赔案例分析案例分析存在的问题存在的问题（（大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下）：）：   1   1、管理者角度。

管理者角度管理者角度管理者角度   2   2、猝死应急处理角度猝死应急处理角度猝死应急处理角度猝死应急处理角度       3 3、护理教学角度护理教学角度护理教学角度护理教学角度       4 4、带教能力角度带教能力角度带教能力角度带教能力角度       5 5、护士、护生的核心能力角度护士、护生的核心能力角度护士、护生的核心能力角度护士、护生的核心能力角度案例分析案例分析整改措施整改措施（（大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下）：）：    1    1、管理者角度管理者角度管理者角度管理者角度            （（（（1 1）实习生进科是否对其进行入科测验；）实习生进科是否对其进行入科测验；）实习生进科是否对其进行入科测验；）实习生进科是否对其进行入科测验；            （（（（2 2）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，是否胜任护生带教是否胜任护生带教是否胜任护生带教。

是否胜任护生带教            （（（（3 3）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正落到实处落到实处落到实处落到实处            （（（（4 4）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行评价            （（（（5 5）管理者是否对护理带教进行过认真的检查管理者是否对护理带教进行过认真的检查管理者是否对护理带教进行过认真的检查管理者是否对护理带教进行过认真的检查案例分析案例分析整改措施整改措施（（大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下）：）：      2      2、猝死应急处理角度猝死应急处理角度猝死应急处理角度猝死应急处理角度          （（（（1 1）是否建立健全应急处理预案，进行过培训没有是否建立健全应急处理预案，进行过培训没有。

是否建立健全应急处理预案，进行过培训没有是否建立健全应急处理预案，进行过培训没有            （（（（2 2）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价            （（（（3 3）各种抢救设施、物品是否能够到位、应急各种抢救设施、物品是否能够到位、应急各种抢救设施、物品是否能够到位、应急各种抢救设施、物品是否能够到位、应急案例分析案例分析整改措施整改措施（（大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下）：）：        3        3、护理教学角度护理教学角度护理教学角度护理教学角度                （（（（1 1）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内容是否进行过充电。

容是否进行过充电容是否进行过充电容是否进行过充电                  （（（（2 2）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电本科室的教学能力和带教老师是否得到充电本科室的教学能力和带教老师是否得到充电本科室的教学能力和带教老师是否得到充电案例分析案例分析整改措施整改措施（（大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下）：）：        4        4、带教能力角度带教能力角度带教能力角度带教能力角度            （（（（1 1）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发现的问题，是否对存在的问题及时进行整改现的问题，是否对存在的问题及时进行整改现的问题，是否对存在的问题及时进行整改现的问题，是否对存在的问题及时进行整改            （（（（2 2）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电。

护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电案例分析案例分析整改措施整改措施（（大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下）：）：          5          5、护士、护生的核心能力角度护士、护生的核心能力角度护士、护生的核心能力角度护士、护生的核心能力角度护士核心能力培养护士核心能力培养§ §护士核心能力护士核心能力护士核心能力护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质是护理专业的焦点问题，是护理质是护理专业的焦点问题，是护理质是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴和执业考试所规定的范畴和执业考试所规定的范畴和执业考试所规定的范畴§ §护士核心能力包括护士核心能力包括护士核心能力包括护士核心能力包括评估评估评估评估和和和和干预干预干预干预、、、、交流交流交流交流能力和能力和能力和能力和信息信息信息信息处理处理处理处理能力、能力、能力、能力、批判性思维批判性思维批判性思维批判性思维能力、能力、能力、能力、人际交往人际交往人际交往人际交往能力、能力、能力、能力、管管管管理理理理能力、能力、能力、能力、领导领导领导领导才能、才能、才能、才能、教育教育教育教育能力和能力和能力和能力和知识综合知识综合知识综合知识综合能力。

能力   案例分析案例分析总结：总结： （（大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下大家开动脑筋分析一下））         1 1、管理者：医院、科室、教学秘书、带教老师，在、管理者：医院、科室、教学秘书、带教老师，在、管理者：医院、科室、教学秘书、带教老师，在、管理者：医院、科室、教学秘书、带教老师，在护生教学、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相护生教学、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相护生教学、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相护生教学、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，做的不好，做的不好，做的不好，做的不好，怎么办？怎么办？怎么办？怎么办？类似的问题还能类似的问题还能类似的问题还能类似的问题还能再发生吗？再发生吗？再发生吗？再发生吗？            2            2、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流程、考核，是否认真参加想过的培训、考核，关键是程、考核，是否认真参加想过的培训、考核，关键是程、考核，是否认真参加想过的培训、考核，关键是程、考核，是否认真参加想过的培训、考核，关键是能否能否能否能否落到实处！落到实处！落到实处！落到实处！          3          3、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生是否做到放手不放眼，自身是否做到放手不放眼，自身是否做到放手不放眼，自身是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充电！能力是否得到充电！能力是否得到充电！能力是否得到充电！                      护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。

是保证护理质量，确保患者生命安全的需要是保证护理质量，确保患者生命安全的需要是保证护理质量，确保患者生命安全的需要                      护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳护理管理水平高低的准绳护理管理水平高低的准绳护理管理水平高低的准绳                    实现护理安全实现护理安全实现护理安全实现护理安全“ “零缺陷零缺陷零缺陷零缺陷” ”是护理质量管理持续是护理质量管理持续是护理质量管理持续是护理质量管理持续改进不变的主题改进不变的主题改进不变的主题改进不变的主题案例分析案例分析急诊患者对沟通的需求调查：急诊患者对沟通的需求调查：          1. 1.     急诊患者：急诊患者：急诊患者：急诊患者：对护患沟通的需求率为对护患沟通的需求率为对护患沟通的需求率为对护患沟通的需求率为100%100%          2.  2.  被调查护士：被调查护士：被调查护士：被调查护士：只有只有只有只有53.0%53.0%认同。

认同          3.  3.  急诊患者调查结果：急诊患者调查结果：急诊患者调查结果：急诊患者调查结果： 满满满满     意意意意     度：度：度：度： 33.0%33.0%的患者需求得到满足；的患者需求得到满足；的患者需求得到满足；的患者需求得到满足；                    沟通方式：沟通方式：沟通方式：沟通方式：   81.0%81.0%喜欢喜欢喜欢喜欢“ “个别交谈个别交谈个别交谈个别交谈” ”沟通方式；沟通方式；沟通方式；沟通方式；                  沟通频率：沟通频率：沟通频率：沟通频率：58.0%58.0%希望希望希望希望“ “需要时能找到护士需要时能找到护士需要时能找到护士需要时能找到护士”  ” 。