上消化道出血治疗进展-王利明.ppt

上消化道出血的治疗蚌埠市第一人民医院王利明 12上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB )& 急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症& 发病率：Ø50～150／10万人群（英国）Ø102人／10万人群（美国）Ø 36～132 ／10万人群（中国）& 发病年龄高峰：30～90岁& 男性∶女性＝2∶1& 死亡率：Ø出血入院的患者死亡率约6-11% Ø 因为其它原因入院在住院期间出现出血的患者死亡率约33%Ø 专科病房的出血死亡率较低3上消化道出血病因上消化道出血病因（（ 80%的病人可找到出血的病因）的病人可找到出血的病因）诊断大致比例消化性溃疡35~50%胃、十二指肠糜烂8~15%食管炎5~10%静脉曲张5~15%食管贲门黏膜撕裂10~15%上消化道恶性肿瘤1~3%血管畸形5%少见病因5%4上消化道出血上消化道出血病因病因5上消化道出血分类 按其病因可分为：n 静脉曲张性上消化道出血（VGB）n 非静脉曲张性上消化道出血（UGB） 6二、出血严重程度的判断 1．临床诊断： 轻度 中度 重度 　失血量（ml）休克呕血、黑便急性循环衰竭* 粪便隐血大量出血>1000+++++++中量出血500-1000+/-++++小量出血50-500-+-+隐性出血<50---+急性循环衰竭：心率>120次/min，收缩压<90mm Hg，四肢冷，面灰，晕厥，少尿（<30ml/h） 7病情严重程度分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压（mmHg）脉搏Hb(g/L) 症状轻度<60岁无<500基本正常正常无变化头昏中度<60岁无500～1000下降>10070～100晕厥，口渴，少尿重度>60岁有>1000收缩压<80>120<70肢冷，少尿，意识模糊83．综合情况：年龄、体质、心肝肾有无疾病、癌肿Rockall再出血危险性积分系统记分年龄休克合并病胃镜诊断近期出血征象0<60无（收缩压）≥100，心率<100　　　无明显其它病M-W撕裂、无SRH，无异常无或仅黑色斑点160-79心动过速（收缩压≥100，心率≥100）其它2>80低 血 压 （ 收 缩 压<100）心衰，缺血性心脏病，其它重要合并病上消化道癌症上消化道积血，黏附血凝块，血管残端显露，喷血3　　肾衰，肝衰，癌症转移　　SRH=近期出血征象；M-W撕裂=Mallory-Weiss tear;血压单位是mmHg,心率单位是次/分。

最小积分0，最大积分1194．出血是否停止的判断反复呕血，或黑便次数增多，伴有肠鸣音活跃 周围循环衰竭的表现经充分输血补液未见明显改善 血红蛋白浓度、红细胞计数与压积继续下降 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 10诊断步骤n出血部位n出血量n出血病因n出血是否停止n有无再出血的危险n有无手术指征11内镜检查内镜检查n时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查　　　　大出血者：紧急内镜检查　　　　大出血者：紧急内镜检查n条件－血压和中心静脉压稳定条件－血压和中心静脉压稳定　　　　有条件可气管插管，以防误吸　　　　有条件可气管插管，以防误吸n目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性，　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性，　　　　　　　　　识别出血部位　　　　　　　　　识别出血部位,施行治疗施行治疗12内镜诊断 —出血性消化性溃疡内镜Forrest分级分级病变再出血概率（%）Ia喷射样出血55%Ib活动性渗血55%IIa血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III基底洁净5%13Ⅰa14ⅠbⅠⅠaⅠⅠb15ⅠⅠc16ⅠⅠⅠ17食管胃底静脉曲张18治 疗!首要的问题是纠正液体的丢失及恢复血压 !护理、各种监测、建立静脉通道，输血输液 !药物治疗 !内镜治疗 !选择性血管造影及栓塞治疗 !手术治疗!病因治疗 19药物治疗 n正常的胃生理对上消化道止血是非常不利的 nPPI治疗有很多报导，静脉用PPI可使胃内PH迅速提高至6.0以上，并持续维持较长时间n国外报道 PPI（奥美拉性）用量达到160mg/d或80mg静脉推注后再以8mg/h的滴速持续静脉滴注，可有效提高胃内PH至6.8以上并持续大于20小时，因而推荐剂量为160mg/d n国人只需要国外推荐剂量的一半，即80mg/d或以4mg/h滴速持续静脉滴注，即可达到胃内平均PH大于6.4，持续时间大于20小时 n我们医院现在一般用奥美拉唑或潘托拉唑40mg/12h 20药物治疗药物治疗n理论基础理论基础u酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降u血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值＞值＞6.06.0upHpH＜＜6.06.0血凝块发生溶解血凝块发生溶解n对制酸剂的要求对制酸剂的要求 快速升高快速升高pHpH＞＞6.06.0，并能持续维持，并能持续维持n抑酸药物应用抑酸药物应用 PPIPPI，，H H2 2RARA21沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响22胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响n止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应n酸性环境不利止血酸性环境不利止血upH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 upH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 upH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CTCT延长延长4 4倍以倍以上上 upH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能upH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解23pH与人胃蛋白酶活性npH 1~ 4pH 1~ 4之间有两之间有两 个最适个最适pH,pH,可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓npH 4pH 4时活性明显降低时活性明显降低npH 6pH 6以上时活性完全丧失以上时活性完全丧失24抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上n部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能n使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓n持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 25H2RA（H2受体阻滞剂） Ø主要有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁 Ø常规剂量的H2RA对溃疡出血患者的胃内PH仅能提高至4.0以上，超大剂量（西米替丁1600mg/d，法莫替丁80mg/d），可使胃内PH提高至4.0-6，但维持时间仅为2.6-14.3小时，这低于持续>20小时的止血要求，因此不作为首选26夜间酸突破 —新观点 F指在PPI应用的情况下，夜间胃内PH小于4的时间超过1小时 F主要原因 F夜间患者无进食，无食物中和胃酸，胃酸相对较高 F夜间质子泵处于更新状态，PPI仅对激活的质子泵有效，因此抑酸水平相对较弱 F存在肝药酶CYP2C19基因多态性 F夜间加用H2RA可明显减少夜间酸突破的发生率 F新一代的PPI雷贝拉唑不经过肝药酶CYP2C19的代谢，埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，更少由CYP2C19清除，因而抑酸效果更强，较少出现夜间酸突破的发生27&生长抑素 !生长抑素衍生物8肽（奥曲肽）和14肽（施他宁） !抑制胃肠分泌胃泌素和胃酸!收缩内脏血管，减少门脉主干血流量25%-35%，降低门脉压12.5%-16.7% &其他 !维生素K、凝血酶、立止血、止血芳酸、云南白药、去甲肾上腺+冰盐水等，作为辅助治疗 28内镜止血n指征指征u有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者•喷射状喷射状•渗血性活动性出血渗血性活动性出血•有血管裸露有血管裸露•有血凝块附着有血凝块附着•溃疡基底洁净溃疡基底洁净•溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗29内镜止血的方法内镜止血的方法30内镜下局部药物注射止血 ?卫生部十年百项计划 ?消化性溃疡出血分类治疗的重要内容之一 ?廉价易行，安全有效 ?药物有肾上腺素、无水乙醇、硬化剂、高渗盐水，立止血和孟氏液 ?我们医院用的是稀释生理盐水中的1：10000肾上腺素，将注射针经内镜钳道插入，在距离出血点周围1-2mm处先3-4个点注射药物，每次1ml，注射后黏膜肿胀、发白。

?立即压塞和收缩血管，促进血小板凝聚及血栓形成，起到止血目的 ?最初止血率为90%～100%，再出血率为9%—36% ?注射止血具有简单、方便，无需特别设备，安全有效，优点较多，是最常用的止血方法对胃镜难以停留的部位，操作困难 31注射止血治疗注射止血治疗n首选首选1∶100001∶10000肾上腺溶液肾上腺溶液u出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管u注射剂量注射剂量4 4～～16ml16mlu初次止血率初次止血率96%96%u再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）坏死的危险性）n局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于1∶100001∶10000肾上腺溶液，注射量肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性难控制，且有穿孔的危险性n局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便但操作不简便32注射止血治疗注射止血治疗33内镜下热凝固止血 &通过热效应使组织凝固成为一层变性坏死组织，血栓形成，血管闭塞，从而达到止血效果 &热凝固治疗有微波、高频电热探头、射频、亚离子凝固、激光 34Ø微波作为一种生物物理效应能量使极分子随微波运动产生热。

微波需要导线头端接触组织，容易粘附组织，功率较小，发热欠均匀 Ø高频电和热探头现在较常用，属接触性止血，把探头压在出血灶而使热量传导引起局部凝血，也通过压塞封闭血管而止血二者的粗探头，垂直紧压可增强效果，可通过注水来降低探头粘连与组织粘连是其主要缺点 35Ø近几年氩离子凝固已广泛用于消化道止血治疗，其通过输出电极输出凝血电流，在电极和出血创面之间形成氩气离子流柱，传递到出血创面，起到止血作用它是非接触性止血，较传统的高频电凝固治疗安全，容易操作Ø激光止血，激光光导纤维可曲性差，使用困难和局限，效果好，价格昂贵，一般用的不多 36内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图37术后再出血高频电止血38血管畸形－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张nAPCAPC及热探头及热探头39APCAPCAPC止血止血40热治疗－热治疗－热探头及多极电凝（热探头及多极电凝（BicapBicap））n热探头（热探头（2020～～3030焦耳）＋加压焦耳）＋加压→→黑色区域黑色区域n疗效与注射疗效与注射1∶100001∶10000肾上腺溶液相同肾上腺溶液相同n激光治疗不再应用激光治疗不再应用41DieulafoyDieulafoy病变病变n常难以诊断与治疗常难以诊断与治疗n皮圈结扎皮圈结扎n注射治疗注射治疗n热治疗热治疗n止血夹止血夹42Ø常用金属夹止血法 Ø利用机械力量将病灶连同附近组织紧钳，截断出血来源，以后可自行脱落Ø国外报道其对溃疡出血的止血率高达84%-100% 内镜下机械止血 43止血夹止血夹n活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效4445内镜下联合止血Ø联合治疗优于单治疗 Ø先注射，后热凝固适用动脉喷血者 Ø对粘连凝血块而注水冲洗不掉者可先注射止血，然后用圈套器，不通电除掉凝血块，最后热凝固止血 4647内镜下硬化剂注射治疗食管静脉曲张（EVS） n其主要作用为：增厚静脉管壁；静脉内血栓形成；静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，防止破裂出血[9]。

常用硬化剂为乙氧基硫酸钠（AS）、5%鱼肝油酸钠（SM）1-3%十四烃基硫酸钠（STD）、无水酒精、5%乙醇胺油酸酯（EO）等，注射方法采用静脉旁粘膜内，静脉内及二者并用，静脉旁粘膜内注射可起压迫作用、产生纤维化快，全身不良反应少 48nEVS是非无菌手术，病源体可真接进入体内发生感染，最常见的是肺部感染EVS后常出现胸痛、低热、注射部位的溃疡、吞咽痛及吞咽困难，重症可有食管狭窄、食管穿孔近几年来多数学者重视EVS后预防再发出血，是提高生存率的重要因素，未能完全闭塞所有的静脉是EVS后复发出血的一个重要因素，强调首期EVS应连续进行2-4次，力争提高曲张静脉消失率减少复发出血，并要定期复查胃镜和按需EVS治疗 49硬化剂治疗食管静脉曲张50内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL） n这是一种以弹性橡皮环结扎为原理的安全、有效、简单易行的止血和预防出血的方法现常用的有单个皮圈结扎法和环皮圈连续结扎法及尼龙强结扎法多环皮圈结扎不必使用外套管，加快了操作速度，使患者的痛苦明显减少其主要多用天预防性止血，急性出血静止期结扎后曲张静脉局部缺血坏死，形成浅溃疡无菌性炎症累及曲张静脉内膜，局部产生血栓，静脉闭塞最后消失。

现多主张硬化剂与结扎联合应用较单独使用套扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果，套扎结扎食管表面及粗大的曲张静脉，EVS使深支交通支及细小的静脉闭塞51组织粘合剂注射治疗n组织粘合剂是一种快速凝固化的水样物质，与血液接触后即时发生聚合反应、硬化，能有效地闭塞血管控制出血常用的有Histoacryl液和α-氰丙烯酸正辛酯（D-TH液），即时止血率可为100%，3个月出血率为5-8.6%，两者疗效基本相同但D-TH价格便宜（650元/支，2ml），而进口的Histoacryl价格昂贵（2323元/支，0.5ml）组织粘合剂遇水、遇血固化快，操作不熟练和操作不当易引起注射针堵塞和胃镜钳道堵塞，药物价格高（每次用2-3支）5253静脉栓塞术 n经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，在DSA下插管到扩张的冠状静脉，注入栓塞剂（明胶海棉、自体血块、不锈钢弹簧圈、小气囊等），能同时栓塞食管和胃底的曲张静脉近期止血效果80%-90%但远期效果差，要求操作技术高，操作失败率和并发症发生率高54经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS） n在局麻下行右颈静脉穿刺，通过上、下腔静脉插管至肝静脉内，用特制球囊导管扩张位于肝静脉与静脉之间的肝实质，置入支架建立一分流通道，并可同时行胃冠状静脉栓塞。

报道认为对曲张静脉破裂出血，急诊止血率高，对清除腹水也有一定疗效但远期疗效不容乐观，如支架狭窄或阻塞因其技术条件要求高，并发症多，故认为TIPS目前尚不能作为控制和预防食管静脉曲张出血的基础治疗 55部分脾动脉栓塞术（PSE）nPSE通过栓塞剂阻断供应脾实质的小动脉，脾组织迅速发生不可逆的缺血性梗死，使脾脏缩小肝硬化门脉高压患者门静脉血流可有60-70%来自脾动脉，因而减少脾动脉血流对减少门降高压患者门脉血流有重要意义我院开展PSE治疗门脉高压并出血取得较好的疗效EVL联合PSE防治上消化道出血的疗效可能更好56不全脾动脉栓塞57二次内镜检查和治疗Ø初次内镜止血进行的不理想或诊断不清，可考虑二次内镜检查和治疗 Ø初次内镜止血而又再出血者 Ø再次内镜仍能使75%的患者止血 Ø与外科手术相比，再次内镜减少急诊外科止血手术率，且未增加死亡率和并发症 58内镜治疗中的特殊问题 位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜医生完成 非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证但有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施。

对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗，如至少持续5分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需内镜治疗 59&选择性血管造影及栓塞治疗 选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止无效者可用明胶海棉栓塞 60&手术治疗 诊断明确但药物和内镜等治疗无效者 诊断不明，但无手术禁忌证者，可考虑手术或手术结合内镜治疗 &病因治疗 幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗 需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂61内镜检查后的处理内镜检查后的处理n仍需密切监护仍需密切监护BPBP、、P P、尿量、尿量n重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血n4 4～～6h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质n无须延长进食时间无须延长进食时间62外科手术外科手术n指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血n时间：避免午夜～清晨时间：避免午夜～清晨7 7时间手术时间手术n术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师n术式：胃溃疡－据大小、部位术式：胃溃疡－据大小、部位→→胃大部切除胃大部切除老年者、身体状况不佳老年者、身体状况不佳→→简化手术，局部切简化手术，局部切除，缝合溃疡除，缝合溃疡63上消化道出血诊治过程上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜检查）评估失血量（症状、血压和脉搏、化验检查等）判断有否活动性出血（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）静脉曲张非静脉曲张相应处理病情严重度分级（Rockall评分）中高危（Rockall评分）≥3分低危（Rockall评分）＜3分监护病房 普通病房监测（出血征象和生命体征）止血治疗液体复苏（晶体液、胶体液和血液）口服PPIs64内镜检查与治疗（肾上腺素注射、热凝 、血管夹等）静脉大剂量PPIs口服PPIs 失败成功重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗 原发病治疗及随访成功成功65小小 结结1.对对UGIB病人的初步处理是病情评估和容量恢复病人的初步处理是病情评估和容量恢复的稳定病情的稳定病情2.高风险病人包括呕血，血流动力学不稳定，凝高风险病人包括呕血，血流动力学不稳定，凝血障碍，肾衰竭，老年和合并多种疾病，这些病血障碍，肾衰竭，老年和合并多种疾病，这些病人要求更严密监测人要求更严密监测3.对消化性溃疡出血以及怀疑溃疡性出血的病人对消化性溃疡出血以及怀疑溃疡性出血的病人在延迟或未能进行内镜检查时推荐使用在延迟或未能进行内镜检查时推荐使用PPI抗酸抗酸治疗治疗66小小 结结4. 生长抑素或奥曲肽虽不常规用于治疗溃疡出血，但是可生长抑素或奥曲肽虽不常规用于治疗溃疡出血，但是可减少持续出血和需要手术率，可作为内镜治疗和质子泵抑减少持续出血和需要手术率，可作为内镜治疗和质子泵抑制剂治疗的补充，是治疗食管静脉曲张出血有效的药物。

制剂治疗的补充，是治疗食管静脉曲张出血有效的药物5.内镜是检查和治疗溃疡出血有效方法内镜是检查和治疗溃疡出血有效方法6.内镜下预测消化性溃疡再出血几率高的征象包括喷血，内镜下预测消化性溃疡再出血几率高的征象包括喷血，血管显露，血痂黏附，这些病变需要内镜下治疗血管显露，血痂黏附，这些病变需要内镜下治疗7.低风险病人可在门诊治疗低风险病人可在门诊治疗8.现有的内镜治疗方法包括注射现有的内镜治疗方法包括注射,热凝固热凝固,机械止血机械止血67小小 结结9.现有研究尚未证明任何一种内镜治疗方法有明确的优现有研究尚未证明任何一种内镜治疗方法有明确的优越性，但在治疗溃疡性出血时单独应用肾上腺素注射疗越性，但在治疗溃疡性出血时单独应用肾上腺素注射疗效比联合疗法差效比联合疗法差10.对再出血几率高的病人进行预期的重复内镜治疗可能对再出血几率高的病人进行预期的重复内镜治疗可能有效有效,但其作用未得到肯定但其作用未得到肯定11.内镜前后的质子泵抑制剂治疗可提高止血效果内镜前后的质子泵抑制剂治疗可提高止血效果12.消化性溃疡病人均应检测幽门螺旋杆菌并根治感染消化性溃疡病人均应检测幽门螺旋杆菌并根治感染13.需继续服用需继续服用NSAIDs者者,应该应该PPI维持治疗维持治疗6869个人观点供参考，欢迎讨论。