重症急性左心衰的机械通气治疗【临床医学论文】.doc

临床医学论文-重症急性左心衰的机械通气治疗论文关键词： 急性左心衰 机械通气 内容摘要： 摘要 目的：探索重症急性左心衰病人机械通气治疗的效果 方法：8 例重症急性左心衰病人，采用紧急气管插管、机械通气为主治疗，经口插管 3 例，经鼻插管 5 例选择辅助/控制通气(A-VC)、压力支持通气　(PSV)、呼气末正压通气(PEEP)等机械通气方式，同时给以药物治疗 结果：全部病人在机械通气 30 分钟—1 小时内肺部罗音明显减少或消失，4 小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转PaO2 8.60Kpa—12.35Kpa、PaCO2≤6.25Kpa6 例 3 小时-2 天后意识完全转清6 小时-3 天后撤离呼吸机2 例终因心源性休克和心律失常不能纠正而死亡抢救成功出院者,平均住院 25 天 结论：结果表明，紧急气管插管、机械通气能够及时有效的缓解急性左心衰所致的低氧血症和高碳酸血症，并能在短时间内使病人转危为安；是抢救重症急性左心衰发作的有效措施 论文内容： 急性左心衰发作导致急性呼吸衰竭是心脏病病人的主要死亡原因之一常规氧疗和药物治疗对已经昏迷，呼吸明显变慢或呼吸欲停的重症急性左心衰发作疗效较差，而紧急气管插管，机械通气可以提高抢救成功率。

我院急诊科1997-1999 年 3 月采用紧急气管插管、机械通气为主抢救重症急性左心衰发作8 例取得较好疗效本文就紧急气管插管、机械通气在抢救过程中的作用及相关问题进行讨论和评估 临床资料 　　1．一般资料：重症急性左心衰病人 8 例，其中男 5 例 ，女 3 例年龄45—72 岁原发病：高血压 4 例，急性心肌梗死 1 例，心肌炎 2 例，乌头碱中毒 1 例 2．临床表现：咳嗽、呼吸困难、紫绀 8 例，粉红色泡沫痰 3 例、白色泡沫痰 5 例，双肺湿罗音 8 例，奔马律 7 例、浅昏迷 7 例 3. 心电图 ： 室速 2 例，尖端扭转室速 1 例，室上速 1 例，三度房室传导阻滞，窦性心动过缓 1 例，窦性心动过速 1 例 3．动脉血气分析结果：pH 7.17-7.25、PaO2 4.82-6.50Kpa、PaCO2 7.48-15.0Kpa 、HCO3-13.9-28.9mmol/L、ABE-18 - -3 mmol/L、SaO2 35-84%提示均有低氧血症和混合性酸中毒 4．主要抢救方法： （1）紧急气管插管：8 例均行紧急气管插管选用进口大容积低压气囊式气管导管经口插管 3 例，经鼻插管 5 例。

经口插管选用 7.5mm-8.0mm 内径的气管导管用直接喉镜开口后显露声门，明视下轻轻转动把导管插入气管经鼻插管选用 6.5mm-7.5mm 内径的气管导管盲插 2 例，导管经鼻插到后鼻孔后调整导管口位置，听到导管气流响声最强的部位，在病人吸气时把导管插入气管3 例经鼻插管达到后鼻孔后在喉镜直视下显露声门，用气管导管钳夹住导管前端，对准声门，在助手协助下把导管插入气管插管成功后立即充分吸引，从而使气道保持通畅 （2）.机械通气：气管插管后先用简易呼吸球囊人工通气供氧，随后接、Servo900c 型呼吸机行机械通气开始选择 A-CV 模式，呼吸机参数设置：Vt 8-10 ml/kg、f 12-16 次/分、I/E 1/1.5-2、FiO2 40-50%、PEEP 5-10 cmH2O、随着自主呼吸逐渐平稳，改用 PSV 模式上述参数根据不同的病人和病情变化作相应调整 （3）．镇静剂及肌松剂：部分病人严重烦躁，插管前给短时面罩吸氧，静脉注射安定 10mg 或卡肌宁 12.5mg-25mg,，待病人略安静后立即插管机械通气出现人机对抗时分别或联合应用安定 、卡肌宁、异丙酚静脉注射或持续静脉泵入。

待病人病情好转，人机协调时，逐渐停用 （4）．药物治疗：在机械通气的同时，用西地兰、速尿、硝酸甘油、氨茶碱、多巴胺、肾上多巴酚丁胺、肾上腺皮质激素等药物强心、利尿、扩血管，积极纠正水、电解质紊乱，酸中毒明显者静脉滴注小量碳酸氢钠开始时经验性选择抗生素防治感染痰培养有结果后根据药敏报告选择抗生素 （5）．撤机：病人病情稳定，肺部罗音明显减少，缺氧改善，自主呼吸平稳，血气分析在正常范围，气道阻力接近正常，自主吸气压达 20cmH2O 时给试撤机观察病情无反复后完全撤机 （6）．拔管：撤机后观察 2 小时-1 天，病人呼吸平稳，无明显缺氧征象，气道分泌物减少，气道通畅，动脉血气分析无低氧血症和高碳酸血症，即把气管导管拔除拔管后全部病人均有不同程度的咽喉疼痛和声音嘶哑，给雾化治疗后在数天内均恢复正常 （7）．其它：室速 2 例，尖端扭转室速 1 例药物复律无效时给电击复律，其中 1 例反复电击复律 20 余次后抢救成功，三度房室传导阻滞者给临时心脏起搏5．结果：经上述措施抢救后，全部病人在机械通气 30 分钟—1 小时内肺部罗音明显减少或消失，4 小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转PaO2 8.60 Kpa—12.35 Kpa、PaCO2≤6.25 Kpa。

6 例 3 小时-1 天后意识完全转清6 小时-3 天后撤离呼吸机2 例终因心源性休克和心律失常不能纠正而死亡抢救成功出院者,平均住院 25 天　讨论 心源性肺水肿导致严重低氧血症是急性左心衰病人致死的主要原因之一，病人可以在较短时间内发展为意识丧失、呼吸变慢、点头样呼吸、甚至呼吸心跳骤停随着对心衰病理生理的深入了解，对机械通气血液动力学的研究，机械通气在抢救严重急性左心衰 的作用正在被人们接受(1)紧急气管插管和机械通气是抢救重症急性左心衰发作有效的措施本组病人急性左心衰严重发作，严重的低氧血症使病人处于濒死状态，在常规治疗的基础上，经行紧急气管插管 、机械通气治疗后全部病人的低氧血症得以纠正，其中 6 例抢救成功出院 而同期另有 3 例重症心源性肺水肿病人因未给气管插管、机械通气而死亡结果表明，紧急气管插管和机械通气能够有效地缓解病人的低氧血症和高碳酸血症，并在较短时间内使病人转危为安下面就有关问题进行讨论 1．紧急气管插管 气管插管在抢救过程中的作用在于： （1）有利于充分吸痰，保证气道通畅，（2）有利于充分供氧尽快纠正缺氧状况；（3）有利于接呼吸机行机械通气；（4）有利于气道内给药，促使气道痉挛的缓解。

2．镇静剂和肌松剂的应用 对较为烦躁、人机对抗明显、不能配合救治的病人，需要选用镇静剂或肌松剂急性左心衰发作时由于气道反应性增高，气管插管本身可能引起致命性并发症插管前先用面罩吸氧和使用短效镇静剂和肌松剂有利于摆放病人体位和显露声门，有助于顺利插管机械通气时应用镇静、肌松剂有下列作用：（1）扩张支气管；（2）促进人-机配合；（3）提高呼吸系统顺应性，降低气道峰压；（4）降低氧耗及 CO2 生成；（5）有利于吸痰本组病人选用安定、卡肌宁或异丙酚效果较为满意安定一般剂量为10mg/次，可根据病情每半小时重复一次卡肌宁 12.5-25mg/次，之后用 0.3-0.6mg/kg·h 静脉泵入，异丙酚 0.3-0.4mg/kg·h用药时由于自主呼吸被抑制，必须细微观察病情和各项监测指标，必须防止呼吸机故障或人-机脱离 3．机械通气 机械通气的适应症：心肌收缩乏力，心输出量减少，左室舒张末期容积增加导致肺淤血是急性左心衰引起低氧血症的主要病理生理过程，当PCWP>18mmHg、可导致肺间质水肿，PCWP>30mmHg 则发生肺水肿作者认为下列条件可以作为紧急气管插管和机械通气的指征1）严重急性左心衰，经过一般氧疗和药物治疗，大量泡沫痰或粉红色泡沫痰不缓解或加重；（2）呼吸变慢和（或）不规则，胸腹反常呼吸；（3）意识障碍；（4）PaO2＜8.0Kpa, PaCO2＞7.33Kpa。

对于急性心肌梗死的病人，以往曾列为机械通气的禁忌症，现在已有所改变刘又宁（2）认为，当吸氧浓度>60%,PaO2 仍1.47Kpa 时应插入漂浮导管来测定心输出量，计算组织氧输送量，而不是单纯看 PaO2 的升高水平（4）就某个病人而言，最佳 PEEP 是一个范围而不是一个具体不变的数值，其范围的大小依个体而定在治疗过程中最佳PEEP 会随着 PEEP 的治疗而改变，因此，治疗过程中需给予调整一般认为，从 5cmH2O 开始，逐渐增加至最佳 PEEP，本组资料表明，PEEP 在 5-10cmH2O 范围内调整是安全有效的 （3）压力支持通气（PSV）：病人病情好转、发作基本控制，可换用PSV与 A/C 模式相比，PSV 可明显降低，从而减少机械通气对胸内压和循环系统的不良影响增加心输出量，提高 PaO2（5），并有利于自主呼吸的恢复支持压力一般设置为 10-15cmH2O随着病情的好转，逐渐降低支持压力，低于8cmH2O,病人呼吸平稳，可以考虑撤机 撤机：急性左心衰机械通气治疗需时较短，大部分在 72 小时之内，一般不会发生撤机困难经治疗病人缺氧症状改善，意识转清，自主呼吸平稳，气道分泌物减少，支气管哮鸣音及肺部湿罗音明显减少，气道阻力接近正常，自主吸气压>20cmH2O, 即可试撤机，观察病情无反复后即完全撤机。

拔管： 经机械通气及药物治疗后，病人呼吸困难缓解，自主呼吸平稳有力，意识转清，无严重感染和气压伤，撤机后病情无反复者可以拔管拔管时应注意以下几点：（1）最好在白天，至少有 2 名医护人员在场时拔管以防拔管后出现严重并发症时能得到及时有效的处理2）拔管前 10 分钟静脉注射地塞米松 5-10mg,以防拔管后喉头水肿引起窒息3）拔管时一定要先吸尽气管内痰液，气囊放气后再次彻底吸痰，吸痰管长于气管导管留在气管导管内，在吸引条件下随气管导管一同拔出这样可以避免滞留在气囊以上部位的痰液流入气管下段阻塞气管引起窒息本组抢救成功的病人按上述方法拔管全部成功，无一例发生严重并发症参考文献 1． 陆志华　马小董　王燕 ． 呼气末正压机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克一例 　 中华内科杂志，1999，38（1）：8 2．刘又宁．.机械通气适应症及呼吸机选用　 中华结核和呼吸杂志 1994，17（6）［增刊］：s4 3． 俞森洋．.机械通气的模式及临床应用　 中华结核和呼吸杂志，1996，17（6）［增刊］：s18 4．俞森洋.．机械通气研究进展．中国危重病急救医学，1998，10（9）：571-574 5．刘长文 王海燕 周明根等．3 种机械通气方式对患者血流动力学和氧代谢的影响　中国危重病急救医学，1998，10（9）：554-555。