2023年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点.docx

10 月 15 日，美国心脏协会〔AHA〕公布了 2023 版《心肺复苏及心血管急救指南更》〔以下简称《指南更》〕，2023《指南更》是基于国际证据评估流程，由来自 39 个国家的 250 位证据审查专家共同参与完成指南更要点如下：2023 年 AHA 心肺复苏及心血管疾病指南更要点 AHA 建议级别和证据水平分级体系2023《指南更》中使用的建议级别和证据水平，均依据 AHA 的最定义最版定义中的 3 级建议有所更改，3 级：无益，当证据显示，有高质量或中等质量争论〔证据水平LOE 分别为 A 或 B〕说明某项策略的效果并不优于比照组时，不常使用证据水平也有所更改LOE B 现分为 LOE B-R〔随机争论〕和 LOE B-NR〔非随机争论〕LOE C 现分为 LOE C-LD〔有限数据〕和 C-EO〔专家意见〕总的来说，复苏学的证据水平和建议级别都较低，2023 版的全部建议中仅 1%〔315条建议中有 3 条〕基于最高证据水平〔LOE A〕，仅 25%的建议〔315 条建议中 78条〕被认定为 1 级〔强建议〕2023《指南更》中的大局部建议〔69%〕都只有最低证据水平的支持〔LOE C-LD 或 C-EO〕，将近一半〔315 条建议中有 144 条， 45%〕被定为 2 级〔弱建议〕。

急救系统和持续质量改进2023《指南更》为利益相关方供给了一个打量救治体系的视角，区分了院内心脏骤停〔IHCA〕和院外心脏骤停〔OHCA〕要点包括•救治体系通用分类•将 AHA 成人生存链分为两链：一链为院内救治体系，另一链为院外救治体系•检视有关心脏骤停救治体系的最正确证据的评估，集中在心脏骤停、ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕和卒中问题上非专业施救者心肺复苏2023《指南更》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括以下内容：•院外成人生存链的关键环节和 2023 年一样，连续强调简化后的通用成人根底生命支持〔BLS〕流程•成人根底生命支持流程有所转变，反映了施救者可以在不离开患者身边的状况下启动紧急反响〔即通过 〕的现实状况•建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤〔PAD〕方案•鼓舞快速识别无反响状况，启动紧急反响系统，及鼓舞非专业施救者在觉察患者没有反响且没有呼吸或呼吸不正常〔如喘息〕时开头心肺复苏的建议得到强化•进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并马上向呼叫者供给心肺复苏指导〔即调度员指导下的心肺复苏〕•确定了单一施救者的施救挨次的建议：单一施救者应先开头胸外按压再进展人工呼吸〔C-A-B 而非 A-B-C〕，以削减首次按压的时间延迟。

单一施救者开头心肺复苏时应进展 30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸•连续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进展按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能削减按压中断并防止过度通气•建议的胸外按压速率是 100 至 120 次/分钟〔此前为“至少“100 次/分钟〕•建议的成人胸外按压幅度是至少 2 英寸〔5 厘米〕，但不超过 2.4 英寸〔6 厘米〕•假设有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急状况，可以考虑由旁观者赐予纳洛酮医护人员 BLS•这些建议使得应急反响系统的启动更加敏捷，更加符合医护人员的临床环境在 2023《指南更》中，针对医务人员的关键问题及重大变更如下：•鼓舞经过培训的施救者同时进展几个步骤〔即同时检查呼吸和脉搏〕，以缩短开头首次胸部按压的时间•由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以承受一套细心设计的方法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成〔例如由 1 名施救者启动急救反响系统，第 2 名施救者开头胸外按压，第 3 名进展通气或者取得球囊面罩进展人工呼吸，第 4 名取回并设置好除颤器〕•运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏〔包括以足够的速率和深度进展按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能削减按压中断，并防止过度通气〕。

见表1•按压速率改为每分钟 100 至 120 次•按压成人深度改为至少 2 英寸〔5 厘米〕而不超过 2.4 英寸〔6 厘米〕•为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必需防止在按压间隙倚靠在患者胸上•推断削减按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少 60%•假设紧急医疗系统承受包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术•对于正在进展持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6 秒一次呼吸〔每分钟 10 次呼吸〕心肺复苏的替代技术和关心装置传统心肺复苏包括人工胸外按压协作人工呼吸从产生明显心输出量的角度来说，这存在固有的低效的一面已争论出传统心肺复苏的一系列替代方法和关心手段，以便在对心脏骤停实施复苏的过程中增加心输出量2023 版指南出版以来，已有很多临床试验给这些替代方法的有效性供给了数据与传统心肺复苏相比，这 些技术和装置多需要特别的设备和培训当施救者或医疗系统考虑实施这些手段时， 必需留意，有些技术和装置仅在细心选择的心脏骤停患者亚组中试验过•不建议例行使用阻力阀装置〔ITD〕关心传统心肺复苏。

•最近的一项随机比照试验说明，使用阻力阀装置搭配主动按压减压心肺复苏， 可以增加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率•不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特别状况下这项技术可能有用•假设疑心由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏成人高级心血管生命支持2023《指南更》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括以下内容：•联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势而且，赐予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素--2023《更》•经过 20 分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳〔ETCO 〕仍旧较低的插管患者复2苏的可能性很低尽管不能单凭此项指标进展决策，但医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间•类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益尽管不建议在以后的随访争论中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍旧可以使用• ECPR 快速实施时，可以延长可用性，由于可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统 CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。

•对于心律不行电击，转而承受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素•有关 ROSC 后使用利多卡因的争论存在冲突，不建议常规使用利多卡因但是室颤/无脉性室性心动过速〔pVT〕导致心脏骤停，在消灭ROSC 后，可以考虑立即开头或连续施用利多卡因•一项观看性争论说明，心脏骤停后使用β-受体阻滞剂可能会比不用 β-受体阻滞剂效果更好尽管这项观看性争论还缺乏以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开头或连续口服或静脉注射 β-受体阻滞剂心脏骤停后救治2023《指南更》中有关心脏骤停后救治建议的关键问题和重大变更包括以下内容：•对于全部 ST 段抬高的患者，以及无ST 段抬高，但血流淌力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动脉血管造影•有关目标温度治理的建议有所更的证据说明，肯定范围内的温度都可作为心脏骤停后肯定时间段内的目标温度• TTM〔目标温度治理〕完毕后，可能会消灭发热病症尽管有关 TTM〔目标温度治理〕完毕后发热危害的观看性证据存在冲突，但仍旧认为预防发热是有益的， 因此应当预防•在复苏后，建议马上确认并矫正低血压病症。

•现在建议必需在 TTM〔目标温度治理〕完毕 72 小时后才能做预后评估；对于未承受 TTM 的患者，应当在恢复自主循环 72 小时后做预后评估•全部初次心脏骤停后进展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者急性冠脉综合征2023《指南更》中，AHA 对 ACS 的评估和治理指南局部有变更自本次更起，建议将仅限于入院前和急诊科阶段的护理院内护理的内容见 AHA 和美国心脏病学会基金会联合发表的心肌梗死治理指南在 2023《指南更》中，针对 ACS 的建议中关键问题及重大变更如下：•入院前心电图猎取与解读•假设院前能够进展溶栓治疗，再灌注策略的选择•假设在不能进展 PCI 的医院，再灌注策略的选择•利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者•到达医院实施但不肯定有利的干预措施特别复苏环境•治疗或疑似阿片类药物过量患者的阅历说明，急救和 BLS 中赐予纳洛酮似乎是安全有效的因此，现在建议非专业施救者和医护人员赐予纳洛酮，并供给了简化的培训方法另外，供给了一份的、针对疑似阿片类药物过量的无反响患者的处理流程图•可考虑用静脉脂肪乳剂〔ILE〕治疗局部麻醉剂全身中毒此外还供给了一条的建议，支持对发生心脏骤停，却由于除局部麻醉剂全身中毒以外的其他药物中毒导致标准复苏措施失败的患者施用 ILE。

•任何心脏骤停中，高质量 CPR 都是格外重要的，因此重评估了孕期发生心脏骤停时减轻主动脉下腔静脉压力的建议此次重评估得出了对子宫移位策略的优化建议儿童根底生命支持和心肺复苏质量儿童 BLS 中的变更和成人 BLS 的变更全都审查的问题包括以下内容：•重申了 C-A-B 为儿童 CPR 的优先程序。