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疾病预后研究与评价 重庆医科大学公共卫生学院 流行病学教研室 牟李红一、概述预后（Prognosis） ：疾病的预后是指对发病后，疾病未来过程的一种预先估计预后涉及三方面问题：(1)将发生什么结果(定性)；(2)发生不良结局的可能性有多大(定量)；(3)什么时候会发生(定时)二、研究和评价预后目的1.了解各种疾病对人类危害性的大小 如疾病的自愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策2.探索影响预后的因素(如年龄、病情、并发症等) 为采取有效措施改善预后提供依据3.研究改善预后的具体措施三、预后因素(prognosis factors)和危险因素(risk factors)(一)两者的区别1.从概念上看，RF指能增加发病危险性的因素，PF指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素2.两者在发生率上有较大差别RF预计的是低概率事件一个临床医生很难对暴露后的危险性进行确切估 计，这有赖于专题研究的结果；预后描述的是相对频繁 的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度上进行估 计3.两者作用产生的结果不同二)两者的联系(表现为三种情况)1.有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。

2.有些因素仅是某疾病的预后因素，与该病的发生无关3.有些因素仅是某疾病的危险因素，而在预后中作用则不同(无关或相反) 危险因素预后因素健康 急性MI发作 结局(缓解、死亡、心绞痛)年龄（中老年） 年龄（50岁以上者预后差）男性 女性较差 高血压 低血压性休克吸烟 充血性心衰高血清胆固醇 室性心率不齐糖尿病 心前区梗死 (急性心肌梗死的危险因素与预后因素比较)四、疾病的自然史和临床进程(一)疾病的自然史(Natural history)它是指在没有医学干预的情况下疾病的演变过程 它可分为以下几个时期(人为划分)：1.生物学发病期(biologic onset)2.临床前期(pre-clinical duration of disease)3.临床期(clinical duration of disease)4.转归(结局)(outcome)（二）疾病病程疾病病程指首次出现症状到发生最后结局所经历的整个过程。

它分为：1.自然病程（略）2.临床病程 描述疾病在医疗干预条件下的演化过程由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，而这些处理将会影响疾病的临床进程在预后研究中应明确以上概念五、影响疾病预后的主要因素n(一)能否早期正确的诊断诊断越早，效果越好为此主要采取的方法有以下三 种：1.筛检：指应用简便，快速的试验或检查方法，从外表健 康的人群中找出那些患有疾病或某种缺陷的人，并进一 步确诊和及时治疗2.定期健康体检：它是对某一特定人群(如某一特殊暴露 人群、高危人群或某一单位职业人群)进行定期的体格检 查，以早期发现病人，及时给予治疗3.医院例搜索： 即临床医生在自己的日常工作中，运用 某些诊断方法对单个个体进行检查，以期发现早期病例 或可疑病例 进行早期筛检应遵循的原则：（1）所筛检的疾病应该是重大的社会卫生问题；（2）疾病诊断后应该有有效的治疗方法；（3）有有效的筛检方法五、影响疾病预后的主要因素n（二）疾病本身的生物学特点n（三）患者病情的轻重n（四）患者的身体素质n（五）医疗技术水平与条件n（六）社会环境六、研究预后的方法（一）队列研究队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设 计模式为：暴露组 结果事件阳性研究对象 结果事件阴性（符合标准的 追踪随访某病患者）非暴露组 结果事件阳性结果事件阴性进行预后研究的队列设计时，主要应考虑以下几方 面问题：1.研究对象的代表性及组间的可比性；2.确定明确的疾病诊断标准及纳入与排除标准；3.研究对象进入队列时均不应具有或曾发生过研究相 关的结局事件；4.采用客观的疾病终点指标，统一判断标准；5.可同时追踪一个或多个队列；6.设计类型可以是前瞻性、回顾性或双向性的；7.要有足够的随访时间。

二）病例对照研究特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱三）随机对照试验特点：易涉及医德、伦理等，较少使用七、评价预后常用的指标1.病死率（case fatality rate）某病患者中死于该病者的 比例2.治愈率（cure rate）经治疗后某病患者中痊愈者所占的 比例3.缓解率（remission rate）病情缓解者占观察总人数的 比例4.复发率（recurrence rate）疾病经过一定时间缓解或痊 愈后，又重复出现的患者所占的比例5.功能丧失率（disability rate）发生器官或肢体功能丧 失者所占的比例6.n年生存率（survival rate）从病程某时点起至存活到n 年病人占观察满n年者的比例应用以上指标时应注意的几个问题：①要有适当或足够的随访期，否则所得到的“率”一定比实际率要低②对于涉及死亡的率，一般需假定患者除了研究疾病外没有其它重要死亡原因③所有这些率将受到观察开始这个“零时”的确定及确定方法的影响，如有“零时”可分别定为症状发作时、诊断时或治疗结束时等八、生存分析（survival analysis）生存分析就是用生存率来描述疾病转归过程中某一时刻发生某事件的平均概率。

常用计算方法有两种：n 直接法n 寿命表法（一）直接法1.生存率的计算公式：活满n年的人数nP0 = × 100%从观察起点起随访满n年的总人数（小样本的计算）nN - ∑(dx+wx)0nP0= ———————— （大样本的计算）nN - ∑(wx)0其中：Wx—— 失访人数；dx —— 因该病死亡人数；N —— 研究开始时人数例：上海市肿瘤医院在1962年未总结了1952-1961年来54例 II、III期妊娠哺乳期乳癌患者预后的经过，根据公式计算各 年生存率：1年生存率 1P0=28/54×100%=51.8%；2年生存率 2P0=17/(54-11)×100%=39.5%；3年生存率 3P0=8/(54-11-2)×100%=19.5%4年生存率 4P0=5/35×100%=14.3%5年生存率 5P0=4/32×100%=12.5%6年生存率 6P0=1/27×100%=4.5%7年生存率 7P0=1/26×100%=3.8%8年生存率 8P0=1/22×100%=4.5%9年生存率 9P0=1/11×100%=9.1%10年生存率 10P0=0/6×100%=0%年 份 病例数 术术后活满满n年例数 12345678910 1952 65400000000 1953 5211111111 19541100000000 1955 43200000 1956 1000000 1957 533333 1958 32111 1959 6443 1960 222 1961117 合计计5428 17854111102.计算生存率的标准误、可信区间及显著性检验nP0nQ0Sp = ————— nN095%可信区间：nPo±1.96Sp两组生存率差异的显著性检验：χ2 检验。

3.生存曲线分析以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图即可获得生存率曲线(survival rate curve)生存曲线分析能获得有关疾病过程中任何时刻的生存率，提供的信息远远超过点估计值见290页图17-2） 4.直接法计算的特点（1）设计简单、计算容易、在病例数较多时，误差不大 2）能反应某个(些)时点断面的生存情况，不能反映整 个生存规律；（3）该方法获得资料的效率低、损失信息量较大，忽略 了“终检值”的处理，如以下两种情况：a.对随访中因各种 原因(失访、死于其他疾病等)失访病例的资料只能剔除； b.不能应用观察年未到的病例的资料，如 5P0，就不能用 观察未满5年者的资料4）观察例数较少时会出现后一年的生存率比前一年还 高的不合理现象二）寿命表（life table）法寿命表法又叫条件概率法，它是根据概率论的乘法定理来计算某年生存率的估计值其基本步骤是：先计算出患者进入观察后各年当年的生存概率，然后将各年的生存概率相乘得到患者活过某年的生存率（累计生存率）寿命表法是描述与分析预后最常用的方法，特点是可以充分利用信息，对“终检值”的处理能力强，适用于观察例数较多的频数表资料，但计算较复杂。

终检值（censoring）：1.中途失访；2.中途死于其他疾病；3.随访期满仍然未发生所研究的结局见299页，表17-3其中：第三栏 wx为期间失访人数；第四栏 dx为期间死亡人数；第五栏 Lx为期间观察人数； Lx+1= Lx -（ wx + dx ）第六栏 Nx为效正观察人数；Nx = Lx -（ wx ）/2第七栏 qx为期间死亡概率； qx = dx / Nx第八栏 px为期间生存概率； px = 1- qx第九栏 P(x+1)为第X+1年的累积生存率；nP0 = 1P0 ×1P1 ×1P2×1P3 …. ×1Pn-1 必须注意：应用寿命表法计算出的生存率是按概率论方法算出来的某病某时期生存概率的估计值，而不是按资料计算的实际值，当观察例数大时，其估计的可靠性强九、评价预后研究的原则1.研究对象的病程与病情是否齐同，均衡逐断累积病例——如何保证组间可比性：①采用配比的方法；②经常性检查两组的均衡性；③一旦发现有不均衡，则应采用补救措施2.研究对象的来源如何在预后研究中，常见的偏倚有以下3种：①集中性偏倚 大型综合性医院或专种医院往往集中了 该地区的疑难、重危病人，若在这类医院选择研究对象， 则可能出现该种偏倚。

②倾向性偏倚 在一些专科医院或大型医院某些专科病 房，对本专科的病例多方面投入较多，而对普通病例在诊 断、治疗、观察等方面可能都有忽略，如在这些医院中选 那些普通病例进行研究，则可出现偏倚因为这些病例可 能会失去受仔细医学检测、评定其结局的机会③诊断条件偏倚 在一些医疗了生条件落后的地区，由 于没有特殊的检查方法帮助及时诊断，故这里的患者往往 预后较差3.随访是否完全如果失访较多，则应千方百计找到部份失访病例，以估计失访对预后研究结局的影响程度另外，如果是两组间比较，更应注意失访带来的偏倚，及失访可能造成的组间均衡性的破坏4.是否有确定、客观的判定预后的指标；5.是否运用盲法来判断预后；6.是否排除了其他可能的混杂因素的影响COX回归在预后研究中的应用全称：比例风险模型(proportional hazard model)1972 英国 统计学家 COX首先提出，所以又称COX回归或COX模型它是一种多因素分析方法，通过它的筛选，可从多种因素中选出与疾病预后有真实联系的主要预后因素，同时可通过相应的函数关式反应各因素在影响预后过程中的相对比重。