发热查因20133v培训课件.ppt

LOGO发热查因感染内科 韩焕钦病例一v 28岁女性，工人，剖腹产术后5天，寒战、高热1天，发热达41C其他伴随症状不明显查体：T41C，急性痛苦面容，面色稍红，颈无抵抗，心肺腹、外阴（-）v 血常规WBC16.9*109/L，N88%，余无特殊v 入院PCT 10ng/mL，尿大便常规、肝肾功能、胸片、ECG（-）ANA系列全阴v 血培养示大肠埃希菌之前经验用药（头孢他定+左氧氟沙星1天退热）病例二v 56岁女，农民，发热7天，伴头痛，结膜稍充血，发热时面色潮红，无呕吐查体：神清，精神稍差，颈无抵抗，其余（-）v 入院查：WBC7.2*109/L，N72%，PLT58*109/Lv PCT 0.1，ESR 35，生化全套ALT 80U/L尿常规：PRO+-肥达外斐试验全阴性胸片：肺纹理稍粗v 使用多西环素当天退热v 诊断：立克次体病病例四v 31岁，女，医生，4个月前剖腹产，后一直休产假在家，发热5天，发热时自觉辛苦，全身不适，退热后正常与平时无异无寒战及其他不适近3天无大便，今日轻度腹泻查体：精神可，余（-）二次血常规，一次完全正常，一次全项目只有嗜酸粒细胞略低，WBC 5.7*109/L，N65%，二次尿常规，一次正常，一次尿白细胞+-，红细胞2个/视野（参考0-2）。

肝肾功能、胸片、心电图均正常v 血培养、骨髓培养、ANA系列结果未回v 入院的予哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素治疗3天无退热v 肥达试验：抗O 1：80（-），抗H 1：80（+），甲型副伤寒1：80（+）（参考10%v WBC升高，淋巴为主EB抗体、淋巴结触诊、肝功能、外周血涂片、腹部B超常见病及其诊断线索真菌、寄生虫v （5）真菌v 肺真菌病v 一般长期使用广谱抗菌药、激素、细胞毒药物、糖尿病者、AIDS等免疫功能低下者才考虑v 检查：胸片、胸部CT、多次痰涂片、痰培养v 诊断：3次痰培养阳性，痰涂片找到孢子体和菌丝v 真菌性尿路感染、真菌性败血症、新型隐球菌性脑膜炎v 同行尿培养、血、CSF培养v （6）寄生虫v 疟疾v 住在或新近到过疫区（如海南、云南），反复寒战高热、脾大、进行性贫血v 血、骨髓涂片找疟原虫 常见病及其诊断线索肿瘤、血液肿瘤v 2、肿瘤v （1）淋巴瘤v 单处或多处无痛性淋巴结肿大，难明原因的发热v 骨髓检查（诊断部分）、淋巴结活检、CT、PETCTv （2）恶组：WBC、PLT明显减少，可黄疸、多器官损害，血、骨髓涂片可发现异常网状细胞v （3）白血病v 贫血、发热、出血、感染。

看血常规可考虑到v 检查：血常规、骨髓检查v （3）血液系统以外肿瘤v 若不合并感染，肿瘤热常为低热，同时有贫血、消瘦、乏力等慢性消耗表现须结合临床表现做针对部位的检查，如CT、MR、PETCT常见病及其诊断线索结缔组织病v 3、结缔组织病v 关节痛、皮疹为此类病的常见症状女性更多发v （1）SLEv 典型的易诊断当她以发热为唯一症状时，容易漏诊v 检查：任何发热查因均须查ANA系列排除中青年女性必要时须复查v 诊断：仅表现为发热者，Sm抗体阳性者高度怀疑，补体（C3）有助诊断，肾活检可确诊v （2）成人Still病v 并不少见发热39C，1周；关节痛2周；皮疹，WBC高、Fer显著升高等v Fer显著升高2500ug/L助于诊断，肝功损害可为心里诊断依据之一常见病及其诊断线索结缔组织病、中枢热v 排除肿瘤、感染、常见免疫疾病（如SLE、RA），激素（强的松50-60mg qd）诊断性治疗若有效亦可为免疫疾病的支持点v （3）其他结缔组织病v 如过敏性紫癜、其他结缔组织病、未分化结缔组织病（具有多个目前已知结缔组织病的特点但不能诊断其中一个）等v 4、中枢性发热v 由炎症、肿瘤、外伤引起的下丘脑综合征可致长期不规则发热。

处理流程（个人意见）v （一）湛江地区最需首先考虑的常见病v 恙虫病v 败血症v 结核病（结核脑）v 伤寒/副伤寒v 肺部感染v 艾滋病v 传单v 淋巴瘤v 恶组v SLEv 成人Still病处理流程（个人意见）v （二）首诊发热查因住院病人第一时间需做检查：v 三大常规、生化全套、胸片、心电图等常规检查v 血培养+药敏v 血沉v 凝血四项v 乙肝二对半v 腹部、泌尿系、妇科B超v 输血三项v PPDv CRPv 肥达、外斐试验v 降钙素原v 支原体抗体（儿科）v 血涂片（儿科）处理流程（个人意见）v （三）上述检查无法明确诊断时v 抗核抗体系列（中青年女性应常规检查）v 补体v 风湿四项v 结核抗体v 肿瘤标志物全套、Fer（铁蛋白）v 骨髓检查v 心脏彩超v 纤支镜v 淋巴结活检肾活检v PET/CT一些宏观技巧v 发热时间越长，感染性疾病可能性越小超过3个月的感染病只有：结核、黑热病、布鲁菌病、慢性疟疾v 血沉极快者，常提示结缔组织病的可能，若有皮疹和关节痛可能性极大v PCT对于鉴别细菌/非细菌性有一定价值伤寒/副伤寒可能轻度升高；肿瘤/血液病合并感染常升高v 长期发热诊断极为困难的一定要考虑到结核病和肿瘤（包括血液肿瘤），其表现千变万化。

结核病缺乏很好的特异诊断方法，结核病始终是不能轻易排除的疾病诊断性治疗v （1）抗结核诊断性治疗：若考虑或不排除结核但抗菌无效，可考虑予四联抗结核药2周观察发热和症状，若有效支持结核，可继续使用v （2）激素：若完善检查仍无法明确诊断，降钙素原不高，抗结核无效或症状偏向于结缔组织病，可考虑激素诊断性治疗，例如地塞米松10mg iv*3d，或强的松50-60mg qd*1周，若症状明显好转且热退，则考虑结缔组织病可能性大v （3）抗真菌治疗：因有一定副作用，价格昂贵，须明确患者感染真菌的危险因素，临床表现上有一定的支持点才考虑抗真菌治疗v （4）经验性抗菌：严格来说，UFO除非危重，否则不主张未作检查、观察而直接抗菌由于医患关系等因素，临床常一开始就抗菌疑难病例v 病史：v 77岁农村女性，主诉：反复发热1月余，水肿伴肉眼血尿1周2012-1-8入院v 1月余前开始中高热，几乎每天都，当时无伴其他不适，在当地卫生所使用PG等各种抗感染药效果欠佳1周前开始肉眼血尿、水肿，无膀胱刺激刺激症状，遂入院v 既往无特殊v 入院查体：T38，BP162/90mmHg，精神萎靡，中度贫血貌，浅表淋巴结未及，心肺无异常，腹平软，上腹轻压痛，双下肢中度凹陷性水肿。

v 入院诊断：发热查因：泌尿系感染？败血症？v 检查：WBC 15*109/L，N90%，HGB 87g/L尿常规：尿PRO+-，BLD +3，镜下WBC15个，生化全套示ALB 23，血脂低，Scr正常ESR 83，CRP 188，骨髓检查：感染伴增贫先后查：血、尿、骨髓培养均阴性，肥达外斐、输血三项、ANA、ENA系列、肿瘤全套、结核抗体、PPD、均阴性，胸片、腹、泌、妇B超、上消化道钡餐造影，均无明显阳性发现疑难病例v 入院后先后给予以下抗菌药：头孢哌酮他唑巴坦（5d）、左氧（3d）、克林霉素（4d）、稳可信（万古霉素3d）、青霉素（6d）、多西环素（6d），仍持续发热，可达39.2度，第一次使用地米5mg后可退热，精神可有所好转，接下来继续用了几天，效果不好v 1-16复查血常规WBC、N无变化，HGB 74g/L，生化8项Scr 186尿蛋白+1，潜血+2v 1-21复查生化：WBC 18.8*109/L，N88%，Scr 276，ALB 21降钙素原（PCT）：5v 一般情况越来越差，明显低蛋白血症、水肿、贫血，诉持续上腹痛、双下肢肌肉痛，患者经济较差，腹部CT未做，支持治疗无法到位，用药受限制。

疑难病例v 之后我们又改用美平（进口美罗培南）抗感染无效v 再后来，我们因不能排除她感染性心内膜炎的可能性，查心脏彩超（结果：二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流，EF正常，未见赘状物）的同时2011-1-21直接给予大量青霉素（400万U q8h，患者体重37KG），1-23开始用加美平（进口美罗培南），用后1-22,1-23,1-24连续三天体温正常，这是之前从来没有过的，怕是美平干扰，停掉美平单用PG后仍一直没发热v 但患者自觉症状无任何好转，仍诉持续腹痛腹胀明显v 大剂量青霉素钠治疗后热退，1-26出现急性左心衰那时，我们才觉悟了！疑难杂症结果v 现诊断感染性心内膜炎基本确定，理由如下：v 1、临床表现v 患者有：v （1）发热，多39度，伴双下肢肌肉痛v （2）动脉栓塞：患者持续上腹痛、腹胀，抑酸解痉等无效，钡餐B超淀粉酶无异常，高度怀疑赘生物脱落所致肠系膜动脉栓塞v （3）贫血v （4）急性左心衰：可能为瓣膜穿孔或腱索断裂所致v （5）肾功能损害：可能为免疫复合物所致肾小球肾炎或肾动脉栓塞疑难杂症结果v 2、辅助检查：v 患者有：v （1）尿常规异常v （2）C3低、WBC、N高。

v （3）心脏彩超虽未发现赘生物，但不能因此除外IE；发现退行性瓣膜病可作为IE发病的易感因素v （4）血培养虽然阴性，但入院前已在卫生所反复用过一个月抗生素，且没有多次查血培养v 3、大量青霉素治疗后次日退热，连续4天体温正常，以前从未有过实习医生小讲课v 1、实习医生基本知识4/2v 2、慢性乙型肝炎的诊断和抗病毒治疗1/3v 3、发热查因11/3v 4、中枢神经系统感染的诊断和分析25/3v 5、如何制定抗菌方案8/4v 6、常见化验结果的解读v 7、合理选择护肝药v 8、上消化道出血的止血方案v 9、肝硬化合并糖尿病的胰岛素降糖方案v 10、肝功能异常查因v 11、禁食患者的补液方案v 12、破伤风的诊断的处理v 14、手足口病的诊断和处理v 14、数个小儿传染病的诊断和治疗要点v 15、如何复习和准备执业医师考试。