《内科学》人卫第9版教材.doc

表2-14-急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素肺炎 非肺源性感染中毒症 胃内容物吸入 大面积创伤 肺挫伤 胰腺炎 吸入性肺损伤 重度烧伤 非心源性休克 药物过量 输血相关急性肺损伤 肺血管炎第十四章急性呼吸窘迫综合征宙 kkyx2(H8急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是指由各种肺内和肺外致病因素 所导致的 急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭主要病理特征是炎症反应导致的肺微血管 内皮及肺泡上皮 受损，肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成主要病理生理 改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调临床表现为呼 吸窘迫及难治性低氧血症,肺 部影像学表现为双肺弥漫渗出性改变为了强调ARDS为一动态发病过程，以便早期干预、提高临床疗效，以及对不同发展阶段的病人按严 重程度进行分级，1994年的美欧ARDS共识会议(AECC)同时提出了急性肺损伤(acute lung injury,ALI)/ARDS的 概念ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段,ALI代表早期和病情相对较轻 的阶段，而ARDS代表后期 病情较严重的阶段,55%的ALI会在3天内进展为ARDSo鉴于用不同名称区分严重程度可能给临床和研究带 来困惑,2012年发表的ARDS柏林定义取消了 ALI命名，将本病 定kk2018kkyx2018统一称为ARDS,原 ALI相当于现在的轻症ARDSO【病因和发病机制】1-病因引起ARDS的原因或危险因素很多，可以分为肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)，但 是这些直接和间接因素及其所引起的炎症反应、影像改变及病理生理反应常常相互重叠。

ARDS的常见危险 因素列于表 2-14-12•发病机制ARDS的发病机制尚未完全阐明尽 管有些致病因素可以对肺泡膜造成直接损伤 , 但是 ARDS 的本质是多种炎症细胞(巨噬细胞、中性 粒细胞、 血管内皮细胞、血小板)及其释放的炎症介 质和细胞因 子间接介导的肺脏炎症反应ARDS是全身炎症反应 综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的 肺部表现SIRS即指机体失控的自我持续放大和自我 破坏的炎症瀑布反应;机体与 SIRS 同时启动的一系列 内源性抗炎介质和抗炎性 内分泌激素引起的抗炎反应 称为代偿性抗炎症反 应综合征(compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS) o 如 果 SIRS 和 CARS在疾病发展过程中出现平衡失调，则会导致多器 官功能障碍综 合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS ) oo"kkyx2018ARDS是MODS发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现，是肺组织对多种急性而严重的肺内和肺外源性损伤作出的损伤应答反应模式。

炎症细胞和炎症介质是启动早期炎症反应与维持炎症反应的两个主要因素，在ARDS的发生发展中起关键作 用炎症细胞产生多种炎症介质和细胞因子，最重要的是肿瘤坏死因子-a(TNF-a)和白细胞介素-1 (interleukin-l,IL-l), 导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过“呼吸暴发”释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质，引起靶细胞损害， 表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺微血管通透性增高和微血栓形成，大量富含蛋白质和纤维蛋白 的液体渗出至肺间质和肺泡，形成非心源性肺水肿及透明膜如果损伤修复过程正常有序发生，则可完成肺再上皮化 和结构功能恢复;如果损伤修复过程异常无序，则向异常重塑和ARDS后肺纤维化(post-ARDS pulmonary fibrosis)演 化，最终形成不可逆转的纤维化病灶病理与病理生理】病理过程可分为三个阶段:渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段常重叠存在在渗出期,ARDS的病理改变为弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage)，主要表现为肺毛细血管内 皮细胞和 肺泡上皮细胞损伤，I型肺泡上皮细胞受损坏死，肺 间质和肺泡腔内有富含蛋白质的水肿液及炎症细胞 浸润,肺微血管充血、出血、微血栓形成。

经过约72 小时后，由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维 素及 残余的肺表面活性物质混合形成透明膜，伴灶性或大 面积肺泡萎陷ARDS肺脏大体表现为暗红色或暗 紫红色的肝样变，重量明显增加，可见水肿、出血， 切面有液体渗出，故有“湿肺”之称壁层曲膜 粧足胸旌倒鯉结掏樓拟画丸：体擔环毛细血管*PC；肺毛细血管由于肺泡膜通透性增加与肺表面活性物质减 少，引起肺间质和肺泡水肿以及小气道陷闭和肺泡 萎陷不张通过CT观察发现,ARDS肺形态改变具有 两个特点，一是肺水肿和肺不张在肺内呈“不均 一”分布即在重力依赖区(dependent regions，仰卧位 时靠近背部的肺区)以肺水肿和肺不张为主，通气 功能极差，而在非重力依赖区(non-dependent regions,仰卧位时靠近前胸壁的肺区)的肺泡通气功能 基本正常;二是由于肺水肿和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气 体交换的肺泡数量减少，因而称ARDS病人的肺为“婴儿肺” (baby lung)或“小肺” (small lung)o上述病理和肺 形态改变可引起肺顺应性降低、肺内分流增加，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫呼吸窘迫的发生机制主要有:①低 氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性刺激呼吸中枢，产生过度通气;②肺充血、水肿刺激毛细血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，导致呼吸窘迫。

由于呼吸的代偿,PaCC>2蟹’罰可以降低或正常另外，由 于微血管闭塞、功能残气量减少导致的肺血管阻力增加会导致肺动脉高压及无效腔增大，严重者可出现急性肺心病 及高碳酸血症增生期:这个阶段通常为ARDS发病后2~3周在增殖期,部分病人肺损伤进一步发展，出现早期纤维化，典型kkyx2018组织学改变是炎性渗出液和肺透明膜吸收消散而修复，亦可见肺泡渗出并机化形成，其中淋巴细胞增多取代中性粒 细胞此外，作为修复过程的一部分，II型肺泡上皮细胞沿肺泡基底膜增殖，合成分泌新的肺表面活性物质，并可 分化为I型肺泡上皮细胞纤维化期:尽管多数ARDS病人发病3 ~4周后，肺功能得以恢复,仍有部分病人将进入纤维化 期，可能需要长 期机械通气和（或）氧疗组织学上,早期的肺泡炎性渗出水肿转化为肺间质纤维化腺泡结构的显著破坏导致肺 组织呈肺气肿样改变和肺大疱形成肺微血管内膜的纤维化导致进行性肺血管闭塞和肺动脉高压上述病理改变导 致病人肺顺应性降低和无效腔增加，并易发生气胸临床表现】ARDS大多数于原发病起病后72小时内发生，几 乎不 超过7天除原发病的相应症状和体征外,最早出现的症状 是呼吸增快，并呈进行性加重的呼吸困难、发紺，常伴有烦 躁、焦虑、出汗等。

其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力， 病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常 的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺 气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释早期体征可无异常， 或仅在双肺闻及少量细湿 啰音;后期多可闻及水泡音，可有 管状呼吸音影像及实验室检查】1. X线胸片早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现 为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状以至融合成大片 状的磨玻璃或实变浸润影（图2-14-1）其演变过程符合肺 水肿的特点，快速多变;后期可出现肺间质纤维化的改变2. 动脉血气分析典型的改变为Pa降低,PaCO2降低,pH升高根据动脉血气分析和吸入氧浓度可计 算肺氧合功能指标，如氧合指数(PaO2/FiO2)、肺泡-动脉氧分压差［Pg 02 ］、肺内分流(Qs/Qt)等指标，对建 立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义目前在临床上以PaO2/FiO2最为常用，Pa的单位采用mmHg,FiO2为吸入氧浓度(吸入氧分数)，如某位 病人在吸入40%氧气的条件下,Pa为80mmHg，则PaO2/FiO2为80/0. 4 = 200mmHgo PaO2/FiO2正常值为400 - 500mmHg, QOOmmHg是诊断ARDS的必要条件。

考虑到ARDS的病遂生""理特点，新的ARDS柏林定义对监 测PaO2/FiO2时病人的呼吸支持形式进行了限制，规定在监测动脉 血气分析时病人应用的呼气末正压(PEEP)/ 持续气道内正压(CPAP )不低于5cmH20o早期由于过度通气而出现呼吸性碱中毒,pH可高于正常,PaCO2低于正常后期若无效腔通气增加、呼吸 肌疲劳或合并代谢性酸中毒，则pH可低于正常，甚至出现PaCO2高于正常3. 床旁呼吸功能监测ARDS时血管外肺水增加、肺顺应性降低、出现明显的肺内右向左分流， 但无呼吸气流受限上述改变对ARDS疾病严重性评价和疗效判断有一定的意义4. 心脏超声和Swan-Ganz导管检查有助于明确心脏情况和指导治疗若有条件,在诊断ARDS时应常规 进行心脏超声检査通过置入Swan-Ganz导管可测定肺动脉楔压(PAWP)，这是反映左心房压较为可靠的指标 PAWP-般<12mmHg,若>18mmHg则支持左心衰竭的诊断考虑到心源性肺水肿和ARDS有合并存在的可能性， 目前认为PAWP>18mmHg并非ARDS的排除标准，如果呼吸 衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，应 考虑 ARDS 诊断。

诊断】根据 ARDS 柏林定义，满足如下 4项条件方可诊断 ARDS1. 明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难2. 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影,不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影 解释3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释如果临床没有危险因素,需要用客观检 查(如超 声心动图)来评价心源性肺水肿4. 低氧血症根据PaO2/FiO2确立ARDS诊断,并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种需要注意 的是上述氧合指数中PaO2的监测都是在机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cmH2O的条件 下测得；所在地海拔 超过1000m时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2 = ( PaO2/FiO2 ) x (所在地大气压值/760)轻度：200mmHg

心源性 肺水肿病人卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺湿啰音多在肺底部,对强心、利 尿等治疗效果较好 鉴别困难时，可通过超声心动图检测心室功能等作出判断并指导治疗治疗】 治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同主要治疗措施包括:积极治疗原发病、氧疗、机械通气以及 调节液 体平衡等―)原发病的治疗是治疗ARDS的首要原则和基础，应积极寻找原发病并予以彻底治疗感染是ARDS的常见原¥九 因， 也是ARDS的首位高危因素，而ARDS又易并发感染，所以对所有病人都应怀疑感染的可能，除非 有明确的其他导致ARDS的原因存在治疗上宜选择广谱抗生素二）纠正缺氧釆取有效措施尽快提高Pa02O —般需高浓度给氧，使Pa02A60mmHg或SaC） 2N90%轻症者可 使用面罩给氧， 但多数病人需使用机械通气三）机械通气尽。