脉逆行内膜剥脱术治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症腔内治疗术.docx

药物灌注球囊以及股动脉逆行内膜剥脱术治疗下肢动脉粥样硬化闭塞 症腔内治疗术后再狭窄职康康 刘炎东 杨復唐 柏俊 邹思力 吴永发 吴鉴今 季相国摘要目的：回顾性分析我单中心在下肢动脉粥样硬化症(arteriosclerosis oblit erans,ASO)腔内治疗术后再狭窄的诊疗策略以及治疗特色通过病例统 计分析论述治疗策略的可行性以及安全性方法：通过回顾性分析在2 012年6 月1日至2016年6月1日45例在我单中心行药物灌注球囊后 行支架植入术以及15例股动脉逆行内膜剥脱术治疗下肢ASO支架植入 术后再狭窄的病例，统计下肢ASO发生支架内再狭窄的肢体数目以及 治疗后发生再狭窄肢体数，并且对这60 例病人进行术后随访以判断上 述治疗手段的有效性，可行性，安全性结果： 60 例病人，共84 条患 肢，在行药物灌注球囊后支架植入术以及股动脉逆行内膜剥脱术后远端 肢体得到充分血流灌注，患肢皮温较之前有明显改善，足背动脉可触及 搏动，患者自觉患肢温暖，疼痛症状明显减轻，随访后药物球囊灌注组 有 2 例发生治疗后再狭窄的情况，股动脉内膜剥脱组无再狭窄的情况结论行药物灌注球囊后支架植入术以及股动脉逆行内膜剥脱术治疗下 肢 ASO 支架植入术后再狭窄安全，有效，降低了治疗术后再狭窄后发 生再狭窄的风险。

关键词：动脉粥样硬化闭塞症，腔内治疗，术后再狭窄，股动脉逆行内膜剥脱术，药物灌注球囊AbstractObjective: Retrospective analysis of clinical technique and specialty of treatments for vascular restenosis after stent implantation in atheroscler osis lesions. This article aims to have a discussion about the effective ness and safety of the two therapy strategies in our single unit.Methods: The clinical data of 45 cases who had received drug-perfuse d balloon and 15 cases who had received femoral artery retrograde en darterectomy after presenting reocclusion or restenosis atherosclerosis l esions from June 2012 to June 2016 in our Vascular Surgery were rev iewed retrospectively. We collected the data of restenosis or reocclusio n cases following initial endovascular treatment and restenosis or reoc clusion cases after our treatment in atherosclerosis in lower limb and evaluated the effectiveness, availability and safety of the two treatment strategies which are mentioned above by doing follow-up in these 60 patients.Results: 60 patients, altogether having 84 diseased limbs, had acquired an adequate blood perfusion in their distal limbs and got warmer on their feet after undergoing drug-perfused balloon and stent implantatio n or femoral artery retrograde endarterectomy. In addition, they can h ave good palpitation in dorsal artery of feet and have better feelings on account of relieving pain. In their follow-up, 2 restenosis cases ha ve been found in the drug-perfused balloon group while no restenosis or reocclusion cases have occurred in retrograde endarterectomy group.Conclusion: The application of the stent angioplasty after using drug-p erfused balloon and femoral artery retrograde endarterectomy on vascul ar restenosis after stent implantation in atherosclerosis lesions proved t o be effective and safe, greatly reducing the restenosis or reocclusion frequency in patients who were treated in our unit.Keywords: atherosclerosis, endovascular treatment, reocclusion, restenos is, femoral artery retrograde endarterectomy, drug-perfused balloon.下肢动脉粥样硬化闭塞症是一种发病率高，致残程度高的疾病，是一种 伴随全身其它部位动脉粥样硬化的疾病。

据国内研究报道，下肢动脉粥 样硬化闭塞症是一种有 10%的发病率，以老年人居多的一种疾病，发病 率正在逐年上升，其中 70 岁以上人群发病率达15%-20%，并且具有年 轻化发病的倾向但是这些患者由于疾病严重程度的不同，不一定表现 出肢体缺血的症状，只有约0.6%-9.2%的患者表现出临床症状［1］目前 针对于该疾病的主要治疗方式是球囊扩张加支架植入术，手术时间短， 创伤小，疗效快，但是支架植入术后支架内再狭窄的发生率还是很高， 据报道下肢ASO在进行腔内治疗后1年内有40%-60%的再狭窄率，患 者的远期预后受到严重影响［2-3］虽然目前针对于支架植入术后再狭窄 的病例治疗方案很多，如单纯进行球囊扩张，植入裸支架，覆膜支架， 药物涂层支架等等，但上述治疗方案远期效果不确切，治疗方法不彻底 我院于2012年6月1日至2016年6月1日使用药物灌注球囊支架以及 股动脉逆行内膜剥脱术诊治60例下肢ASO支架植入术后再狭窄，经随 访观察上述病例手术疗效确切，45 例行药物球囊灌注支架成形术后出现 支架内再狭窄病例有2例，再狭窄率为4.4%现报道如下：1. 资料与方法1.1 一般资料收纳2012年6月1日至2016年6月1日的下肢动脉支架植入术后内再 狭窄病例共60例，其中男42例，女18例，年龄52-80岁，平均年龄 为68.7岁。

其中合并有冠心病3 例，高血压41 例， 2 型糖尿病7例； 其中有吸烟史的病例为46例支架植入术后再狭窄诊断标准为：症状 表现为患肢足部发凉；原间歇性跛行症状好转后又出现间歇性跛行；夜 间出现静息痛下肢CTA,动脉造影检查发现支架内血栓形成，血管再 度狭窄闭塞，病变管腔内径较前次介入治疗后的管腔直径丧失大于5 0%患者出现再狭窄闭塞时间4个月—25个月，平均9.2个月病变类 型：84 条患肢中狭窄性病变69 条，闭塞性病变15 条，病变长度5.4-1 8cm，平均10±3.4cm按照病变TASC II分型分类［4］，其中应用TA SC II 主-髂动脉病变分型有33例，其中属于球囊灌注组共18 例， 属于股动脉剥脱组共15例，按照分型标准确定C型为26例，D型有 7 例应用 TASC II TASC II 股-腘动脉病变分型有27 例，全部属于 球囊灌注组，其中B型有19例，C型有8例根据Fontaine缺血分 级18例属于II期，36例属于III期,6例属于IV期术前患肢踝臂 指数（ABI）值范围为0-0.73,平均值0.36±0.18；术前所有病例均经A BI检查，下肢CTA，下肢动脉造影确诊。

典型病例术前CTA检查如图 所示（图 1）图 1 术前 CTA 检查结果1.2 治疗方法45 例给予药物球囊灌注的患者均予以局部麻醉，15 例行股动脉逆行内 膜剥脱术的病人予以全身麻醉根据病变复杂程度预估手术时间从而判 断是否导尿其中16 例患者术前进行导尿术前根据影像学资料及体 格检查情况选择穿刺途径，进行药物球囊灌注的患者均选择对侧股总动 脉入路穿刺成功后置入5F短鞘，路途指引下引入猪尾导管和泥鳅导 丝至第一腰椎体造影观察双侧髂动脉病变情况，随即翻山至对侧髂动脉 股动脉，交换6F翻山鞘至对侧髂外动脉，而后进行鞘内造影观察对侧 股总动脉，股深动脉，腘动脉，远端膝下动脉，足背动脉情况，看是否 存在狭窄，闭塞等情况，着重判断支架位置，支架内，远近端是否有血 栓形成选用4F MPA导管配合导丝缓慢通过支架再狭窄段，超选至腘 动脉远端，造影证实位于真腔后，导入相应的球囊扩张支架内以及支架 近远端狭窄，再次造影判断有无残余狭窄，夹层形成造影提示较之前 明显好转，后选择使用药物球囊灌注以及支架植入术其中23 例导丝 超选至远端较困难我们使用导丝成袢技术，换用性能更佳的导管，都 通过远端进行药物球囊灌注时选用TAPAS血管内封闭导管系统将其输送至支架 远端5cm处，近远端打开球囊阻断后充填10ml之前配置好的紫杉醇（5 ml）和生理盐水（10ml）和造影剂（10ml）混合液，5min后抽吸药物 并继续抽吸血液10ml后继续沿近端按同样方法球囊阻断下药物灌注， 如图所示（图 2）。

同样抽吸后远端以及近端支架狭窄处分别予以覆膜支架和裸支架释放再次造影观察狭窄是否解除，支架形态是否良好， 有无造影剂外渗45 例手术后狭窄均解除，无造影剂外渗，支架形态良 好，术后血管造影情况如图所示（图3）图 2 药物球囊灌注治疗狭窄病变图 3 药物灌注球囊术后造影情况15 例行股动脉逆行内膜剥脱术，常规消毒病变侧腹股沟区，于病变侧腹 股沟韧带上方约5cm，股骨头外侧约1/3处切开，逐层分离出患侧股动 脉触摸股总，股深，股浅动脉搏动情况后使用吊带分别悬吊股总， 股深，股浅动脉控制血流使用阻断钳阻断股总，股深动脉，顺行切开 股总，股浅动脉约3-4cm,查看有无反流血流出使用fogarty取栓导管 进入股浅动脉20cm，可取出血栓，后进行逆行内膜斑块剥除取出斑 块后进行股浅动脉造影查看股浅动脉通畅情况确定血管通畅后使用六 号缝线将牛心包补片与股动脉缝合，后留置引流管，逐层关闭切口术后所有患者常规应用贝前列腺素钠片（20ug 3次/日），使用阿司匹 林（100mg 1次/日）或者氯吡格雷（75mg 1次/日），给予他汀类药物 （20mg 1 次/日），口服至少三个月嘱患者术后加强锻炼，清淡饮食， 遵嘱服药。

1 ．3 随访方法患者术后 3 个月、6 个月及 1 年来院门诊复。